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Fibromialgia: o quê é ?

Fibromialgia: o quê é ?


Resumo. A FM afeta mais mulheres que homens sendo caracterizada por dor musculoesquelética crônica e disseminada, insônia, cansaço matinal e diurno, cefaleia, alterações da memória e do raciocínio. No diagnóstico médico da FM a dor deve estar presente do lado esquerdo e direito do corpo, assim como acima e abaixo da cintura e  associado devem ser identificados pelo menos 11 pontos dolorosos de 18 previstos. O quadro em geral é crônico e com flutuações, podendo haver uma dor severa (mas controlável), nas exacerbações. Estudos genéticos indicam que a probabilidade de desenvolver FM é 50% hereditária e 50% ambiental. As alterações genéticas têm sido encontradas em vários neurotransmissores no sistema nervoso central as quais podem ser relacionadas a FM.

O que é a Fibromialgia. A FM é um termo que define indivíduos com dor musculoesquelética crônica e disseminada, associada a transtornos do sono, da memória, cansaço matinal e diurno e para a qual uma causa específica ainda não foi identificada. A FM está presente em 2% da população, compromete mais mulheres que homens, em geral têm início entre 30 e 55 anos, podendo entretanto desenvolver em qualquer idade, incluindo crianças, adolescentes e idosos. A FM tem prevalência similar em diferentes países, culturas e grupos étnicos; não existem dados que indiquem que a prevalência de FM seja maior em países industrializados (Clauwn DJ., 2014).

Como saber se tenho fibromialgia ? Existe uma definição médica (Wolfe F et al., 1990) e recentemente também uma definição proposta para ser utilizada para pacientes e leigos, a qual veremos num capítulo à parte. Na definição médica o diagnóstico de FM baseia-se em primeiro lugar na presença de dor difusa e generalizada isto é, ela deve comprometer a região axial do corpo, o lado esquerdo e direito do corpo e as regiões acima e abaixo da cintura; em segundo lugar para ser SFM o médico com a palpação digital, deve identificar 11 de 18 pontos dolorosos  no paciente (figura 1). Após confirmado este diagnóstico clinicamente, alguns testes laboratoriais devem ser feitos conforme trataremos no capítulo de diagnóstico da FM.

Como é a Dor na FM. Na maioria dos pacientes com FM, a dor é referida nos músculos mas em muitos casos, ela é referida nas juntas, na carne etc. Os pacientes relatam que o corpo encontra-se todo dolorido ou que não há local no corpo que não doa; pode existir dor ou desconforto  a estímulos de pequena magnitude como por exemplo o contato do lençol com a pele. Além da dor corporal difusa existe também uma grande sensibilidade ao toque e compressão de pontos pelo corpo. Uma vez que não existe causa nem exames que identifiquem a SFM, existem familiares, amigos e até mesmo profissionais de saúde, que  interpretam a dor do paciente como não sendo real, como psicológica, fingimento etc, fato que acarreta muito sofrimento.

Cefaléias frequentes e de tipos variados, ocorrem na FM mas, o tipo mais comum é uma sensação de aperto no crânio e no olho, sugerindo cefaleia tensional; a região occipital pode apresentar-se dolorida e associado pode haver dor cervical. Alterações mentais também são importantes na FM, estando aqui incluídos dificuldades na concentração mental (ao ler um livro por exemplo), na memória e na capacidade de pensar claramente. Estas manifestações em parte podem ser relacionadas a medicações sedativas como benzodiazepínicos.

O curso evolutivo da FM é variável existindo períodos de melhora e piora, e nestas pioras, podem ocorrer as crises fibromiálgicas caracterizadas por dores mais severas a intensas, podendo também estar acompanhadas de piora no sono, no cansaço e na condição geral do paciente. As crises embora possam exigir uma terapia mais agressiva (ver tratamento) por algumas semanas, não são absolutamente um indício de que o problema piorou, está agravando etc; em geral o quadro tende a estabilizar em algumas semanas.

Transtornos do sono. Vários transtornos do sono existem na FM, podendo haver dificuldade de iniciar o sono mas o mais comum, é o despertar após algumas horas de ter adormecido e ter dificuldade de reiniciar o sono novamente; podem acontecer vários despertares durante uma noite. Muito comum na FM, é o sono não reparador ou seja, o indivíduo acorda pela manhã com sintomas de cansaço matinal, cabeça pesada, corpo doloroso e rígido, lentidão mental, e o corpo como se não houvesse dormido ou que não dormiu bem. Alguns pacientes podem referir que embora durmam bem acordam com o corpo cansado. O tratamento básico dos transtornos do sono da FM, é a higiene do sono, atividade física regular, medicamentos, etc., conforme discutimos no capítulo de tratamento da FM

Outro transtorno de sono frequente na FM é  a síndrome das pernas inquietas, caracterizada por um desconforto importante nas pernas, ocorrendo à noite, antes de dormir ou durante o sono; este desconforto é acompanhado  de uma necessidade compulsiva, irresistÌvel e intensa de movimentar os membros afetados, movimento este que proporciona alívio do desconforto. A apneia obstrutiva do sono (AOS), embora não seja um sintoma específico da FM, faz parte do diagnóstico diferencial da mesma, pois apresenta muitos sintomas que são superpostos à FM; ela é caracterizada pela ocorrência de roncos importantes associados a sonolência diurna significativa, cansaço diário e dificuldades na memória. Diante da suspeita de AOS, deve-se fazer uma avaliação do sono (polissonografia) e caso confirmada a AOS, o  tratamento específico deverá produzir uma melhora substancial na qualidade de vida dos pacientes.

Transtornos neuropsiquiátricos e cansaço. Além do cansaço (fadiga) matinal pode haver um cansaço diurno, o qual pode variar de uma leve fadiga a qual não interfere com as atividades do dia a dia a uma fadiga mais severa, na qual o paciente sente uma sensação permanente de exaustão física. É importante na investigação da fadiga, avaliar sua intensidade pois na FM ocorre uma fadiga leve a moderada, e caso exista no paciente uma fadiga severa, extrema e incapacitante, o  diagnóstico diferencial com síndrome de fadiga crônica (SFC) deve ser feito; na FM o sintoma doloroso é maior que a fadiga enquanto na SFC ocorre o inverso.

Por quê um complexo de tantos sintomas ?. Os sintomas discutidos anteriormente são conhecidos como nucleares na FM, existindo entretanto vários sintomas adicionais (figura 1). Salientamos que frequentemente, pacientes com FM fazem tratamento de sua dor muscular com o reumatologista, da bexiga hiperativa com o urologista e da cefaleia com o neurologista, tudo isto como se fossem condições independentes da FM, fato que não corresponde a realidade. É preciso ter em mente que o quê para um determinado especialista aparenta ser um novo quadro de dor aguda, ou um novo diagnóstico (intestino irritável por exemplo) trata-se na verdade de apenas um novo surto de dor, em uma parte diferente do corpo (Clauwn DJ., 2010), tudo isto relacionado a FM e no mesmo paciente.

Síndrome de amplificação sensorial (figura 3), é um termo que engloba a fibromialgia e um complexo adicional de sintomas relacionado , incluindo dores regionais, síndrome da fadiga crõnica, transtornos psiquiátricos, etc. Amplificação sensorial significa que sistema nervoso das pessoas com fibromialgia, amplifica (aumenta) não somente a sensibilidade dolorosa mas também outras formas de sensibilidade, como por exemplo o tato e a audição;  em uma linguagem mais simples, o sistema nervoso na FM seria como um rádio no qual o volume encontra-se aumentado em várias estações e dessa forma não somente a sensibilidade dolorosa seria aumentada, mas também o tato (desconforto ao contato do lençol ou a um abraço etc), a sensibilidade do labirinto (sensação de vertigem), a audição (zumbido auditivo) etc. 

Fatores genéticos na FM. Estes fatores seriam a base para explicar a amplificação sensorial na FM, principalmente porquê os descendentes dos pacientes com FM, apresentam um risco oito vezes maior para apresentar FM que a população normal. Também numa mesma família diversos indivíduos podem compartilhar parcial ou totalmente o quadro descrito (figura 3) ou seja as síndrome que se sobrepoem numa mesma família. Adicionalmente, estudos de gêmeos indicam que 50% da probabilidade de desenvolver FM é genética e os demais 50% de origem ambiental. Alterações em vários genes (polimorfismos) têm sido encontradas, e entre ela, citamos aquela relacionado ao receptor 5HT2A (serotonina), achado que pode justificar muitas alterações clínicas na FM. A serotonina por exemplo, além de ter participação no controle do humor e da dor, os medicamentos que levam a um aumento da sua atividade no sistema nervoso, como a amitriptilina e a duloxetina, produzem efeito benéfico na SFM (Clauwn DJ., 2011).

Referências

Bellato E, Marini E, Castoldi F et al. Fibromyalgia syndrome: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Pain Res Treat. 2012: 426130.

Clauw DJ. Fibromyalgia. In: Fishman SM, Ballantine JC, Rathmelll JP: Bonica`s management of Pain 4th ed, LWW, Philadelphia, USA ( 2010) pp 471-488

Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA. 2014 Apr 16; 311(15):1547-55.