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Nervo mediano: Síndrome do Túnel do Carpo

Nervo mediano: Síndrome do Túnel do Carpo

 

Resumo. A STC é uma neuropatia é relacionada a  compressão do nervo mediano no punho abaixo do ligamento transverso do carpo; trata-se de uma neuropatia comum, cujos fatores de risco são o uso adicional da mão em tarefas repetidas, idade avançada, sexo feminino, obesidade e diabetes. Os sintomas mais comuns são adormecimento, agulhamento, formigamento e dor, nos dedos polegar, indicador e dedo médio; estes sintomas ocorrem principalmente no período do sono e durante trabalho manual. O diagnóstico é baseado nos sintomas já descritos, no teste de Phalen e Durkan e pela eletroneuromiografia; este exame permite tanto diagnosticar quanto estabelecer a severidade da STC. O tratamento consiste na redução do trabalho manual, uso de um splint de mão no período noturno, injeção local de esteróide, controle do peso, tratamento do diabetes etc. Quando a STC não responde ao tratamento clínico e a eletroneuromiografia mostra uma STC de grau severo, o tratamento cirúrgico deve ser avaliado; quando precisamente indicada a cirurgia da STC apresenta bons resultados.

O que é  STC. A STC é a neuropatia compressiva mais comum, sendo relacionada a compressão do nervo mediano abaixo do ligamento transverso do carpo na mão. O nervo mediano se origina (figura 1) das raízes de C6 a T1 da medula cervical, passa pelo plexo braquial, antebraço, braço e chegando à mão atravessa abaixo do ligamento transverso do carpo, local onde é frequentemente comprimido.  Os principais fatores predisponentes da STC são idade avançada, sexo feminino, a anatomia da mão, obesidade, índice de massa corporal elevado e o uso adicional da mão (tarefas repetitivas). Em termos de causas em 43% dos casos não é possível encontrar uma causa para a STC (idiopática); nos demais casos são a STC é associada a traumatismo da mão, diabetes mellitus, hipotireoidismo, acromegalia, gravidez e fatores ocupacionais notadamente esforços repetitivos.

Os principais sintomas da STC são sensações de adormecimento, agulhamento e formigamento, do primeiro ao quarto dedo notadamente o terceiro (figura 1), podendo ocorrer na mão direita, esquerda ou ambas; os sintomas são agravados pela manutenção prolongada da mão em algumas posições (teclado, mouse) ou por movimentos repetitivos, podendo ser minorados por mudanças na posição da mão assim como por movimentos de  abanar ou sacudir a mão. Embora a dor seja um sintoma importante da STC ela é menos significativa que o adormecimento dos dedos citados; para que a dor seja caracterizada como decorrente da STC, ela deve ser forte e concentrada mais na mão do que no cotovelo, no ombro ou na coluna cervical. Este detalhe é importante visto a STC frequentemente ocorrer conjuntamente a várias condições dolorosas nos membros superiores tais como epicondilite lateral e dor em ombro.

Diagnóstico prognóstico da STC. Diagnóstico refere-se aos meios clínicos e exames complementares que possam confirmar a neuropatia, o prognóstico, refere-se probabilidade da neuropatia evoluir com ou sem sequela (leve a severa). Muitos pacientes com STC na verdade não têm conhecimento do que seja a STC e um grande número deles procuram o médico de circulação (angiologista) por acreditam que possuem um problema de circulação na mão. Os sintomas na verdade dependem da gravidade da STC: quando a STC é  leve os sintomas ocorrem de forma intermitente diurnos e/ou noturnos e com melhora espontânea, nas formas moderadas eles tornam-se mais persistentes, e, nas formas severas o adormecimento da mão passa a ser um sintoma persistente, levando a dificuldade no sentir e reconhecer objetos manualmente, quedas frequentes de objetos da mão (ferramentas, garfos etc); atrofia de musculatura da mão do ocorre numa fase mais avançada.

O diagnóstico da STC baseia-se principalmente na análise dos sintomas descritos anteriormente; o principal sintoma é o adormecimento nos dedos polegar, indicador e médio notadamente no período noturno. Os testes de Phalen e Durkan são manobras indicativa de STC, devendo-se colocar a mão conforme a figura 2 (A e B) por um minuto no teste de phalen e 30 segundos no de Durkan; a manobra será positiva, caso ocorra sintomas tipo adormecimento, formigamento, sensação elétrica etc, nos dedos (um ou mais de um) polegar indicador ou médio. A eletroneuromiografia permite não somente confirmar o diagnóstico de STC, mas também quantificar a STC em 5 graus de severidade (G1 a G5); até G3 o nervo mediano encontra-se preservado sendo indicado tratamento conservador;  acima de G3 o nervo mediano já apresenta perda de fibras necessitando avaliação cirúrgica e; em G5 ocorre perda importante da sensibilidade da mão e atrofia muscular (na base do polegar). Embora ocorra uma boa melhora com a cirurgia as chances de sequela, são maiores quanto mais severa a STC. Também a ENMG pode estabelecer se a STC é uma neuropatia isolada (mononeuropatia) ou se faz parte de uma neuropatia mais difusa, neste caso, diabetes mellitus, vasculites e hanseníase são os diagnósticos mais comuns.

Tratamento conservador e cirúrgico da STC. Em primeiro lugar deve identificado e tratado os fatores de risco com redução do trabalho manual, melhora da ergonomia no trabalho, redução do peso e tratamento de condições associadas como diabetes, hipotireoidismo, artrite reumatóide etc;  no caso da gravidez os sintomas em geral melhoram espontaneamente após o parto na maioria dos pacientes. Um splint de mão pode ser usado durante o sono ou por períodos durante o dia, devendo o paciente ao dormir, deitar-se de lado (decúbito lateral) com mão repousando no quadril (figura 3); deve ser evitado posições que facilitem compressão do punho tais como deitar-se sobre a mão.  Associado a estas medidas, pode ser feito uma infiltração local com corticosteróide, a qual pode produzir bons resultados. O projeto diretrizes (AMB e ANS) especifica, além das medidas citadas acima,  que uso de ultrassom por sete semanas, pode proporcionar boa melhora dos sintomas. Antiinflamatórios podem ser utilizados (caso sem contraindicações) por curto prazo, notadamente quando houver evidências de inflamação ou sinovite.

A indicação de cirurgia na STC depende em primeiro lugar se a resposta ao tratamento clínico não está sendo satisfatória, em segundo lugar se os sintomas são contínuos com perda de sensibilidade da mão e por último da gravidade (G1 a G5)  evidenciada na ENMG. Esta cirurgia em geral é executada pelo ortopedista especializado em mão ou pelo neurocirurgião, consistindo na liberação (secção) cirúrgica ou endoscópica do ligamento transverso do carpo sob anestesia local; após a cirurgia o paciente deverá utilizar um splint de mão por algumas semanas. Os resultados da cirurgia em geral são bons com melhora em 85-95% dos pacientes, principalmente nas formas mais leves. A recuperação da cirurgia é gradual com uma boa melhora em 2 meses, mas a melhora mais importante se dá em um ano após cirurgia; posteriormente é Importante a correção dos fatores de risco uma vez que sua persistência pode levar a recidiva da STC

Referências

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Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica.  Síndrome do túnel do carpo: Tratamento. Em: Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar. Projeto Diretrizes 2011, pp 1-10

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