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Cefaleia Tipo Tensional

Cefaleia Tipo Tensional

Resumo. A cefaleia do tipo tensional (CTT) é a mais comum das cefaleias primárias ocorrendo em 38% a 74% da população, mas apesar de sua alta prevalência, a maioria dos pacientes, procura médico apenas quando a CTT começa a interferir com sua qualidade de vida, notadamente quando a CTT se torna frequente ou crônica. A CTT pode estar associada tanto a comorbidades clínicas como fibromialgia, cefaleia cervicogênica e disfunção oromandibular, assim como a comorbidades psiquiátricas tipo depressão, ansiedade e síndrome do pânico. O tratamento básico da CTT é não farmacológico com melhoria no estilo de vida, técnicas de relaxamento e acupuntura, com uso limitado de analgésico sem cafeina e evitando o uso de opióides; nas crises e nos casos mais severos, os antidepressivos tricíclicos em baixa dose são medicamentos de primeira escolha, devendo-se entretanto levar em consideração o tratamento das comorbidades associadas 

Dor da Cefaléia tensional. Diferentemente da dor da enxaqueca a qual é pulsátil, na CTT  o sintoma é uma sensação de aperto em toda a cabeça, de predomínio vespertino de leve a moderada intensidade. A CTT diferencia-se da enxaqueca pois:  nesta a dor em geral é unilateral (hemicraniana), de intensidade moderada a forte e que limita a pessoa de realizar suas funções diárias ou mesmo atividades físicas; na enxaqueca não há evidências de fatores genéticos predisponentes e fatores desencadeantes das crises, excetuando-se, que as crises são relacionadas a eventos estressantes e sobrecargas variadas, por exemplo, no trabalho, emocional, ou até mesmo em atividade física além dos limites. Existem 2 tipos básicos de CTT uma episódica (tabela 1) e outra crônica, naquela os episódios de dor ocorrem em quinze dias ou menos por mês e com uma duração que pode variar desde apenas 30 minutos até sete dias, cada episódio; já na CTT crônica, os episódios ocorrem em mais de quinze dias no mês por seis meses ou mais. A CTT crônica pode evoluir a partir da episódica ou ser contínua desde o início.

Cefaleia por abuso de analgésicos. Esta cefaleia é definida como quando uma cefaléia pré-existente piora e passa a ocorrer por ≥ 15 dias ao mês, e o medicamento (s) tenham sido utilizado (s) por ≥ 3 meses. Este tipo de cefaleia pode ocorrer com a maior parte dos medicamentos abortivos como analgésicos comuns, triptanos, ergotamínicos, cafeína, opioides e associação destas substâncias entre si. A cafeína é a medicação com maior potencial ao desenvolvimento de cefaléia crônica diária. É importante que o paciente perceba o abuso, e que o médico faça uma suspensão programada da (s) medicação (s), diversifique o tratamento etc, fato que resultará em melhora.  

Diagnóstico da CTT. Existe sim uma superposição importante entre CTT e doenças orgânicas do sistema nervoso, sendo importante que o neurologista faça uma história cuidadosa dos antecedentes e dos dados clínicos do paciente. Os exames de RNM e tomografia do crânio podem ser solicitados para complementar os dados clínicos, mas algumas condições como abuso de medicação e o antecedente de trauma, são dados clínicos que uma vez não questionados podem levar a uma falha no diagnóstico. 

Algumas comorbidades (outras doenças) são frequentemente associadas a CTT: fibromialgia produz cefaleia similar mas adicionalmente apresenta dor generalizada, insônia, fadiga etc, (ver fibromialgia); cefaleia cervicogênica e pontos gatilho miofasciais na região cervical podem produzir dor no crânio similar a CTT, assim como a CTT , assim como podem ser apenas uma condição  associada a CTT (figura 1); a disfunção da articulação temporomandibular é frequentemente associada a CTT, devendo ser tratada, mas não é a causa da CTT; comorbidades psiquiátricas notadamente depressão, ansiedade, síndrome do pânico e transtorno somatoforme, são associações (não raras) que inclusive, favorecem a cronificação da CTT episódica.

Tratamento dos casos leves. A principal etapa no tratamento da CTT são as orientações que o médico dá ao paciente, principalmente nos casos episódicos. É importante que o paciente esteja focado nas mudanças no estilo de vida, sono saudável, lazer e relaxamento. Dos analgesicos os mais recomendados são o ibuprofeno, naproxeno e paracetamol, limitados a 10 doses/mês, devendo-se formalmente evitar opióides e analgésicos associados a cafeína. Acupuntura é eficaz tanto nas formas leves quanto nas mais severas (Linde K et al., 2016), podendo ser agregada ao tratamento geral para aumentar o tamanho do efeito benéfico.

O neurologista JG Speciali expert em cefaleias dá a seguinte orientação para os paciente com CTT: “Em geral, a cefaleia tensional é mais fácil de controlar com medidas comportamentais simples como assistir a um bom programa de televisão, ler um livro, tomar um banho morno, praticar atividade física, dedicar-se ao convívio familiar, praticar algum hobby, viajar, entre outros”, indica Dr. Speciali.

Tratamento dos Casos Moderados a Severos. Os analgesicos devem ser utilizados conforme descritos para os casos leves, o abuso de analgésicos deve ser tratado com retirada desta medicação (de forma técnica), pois dificilmente haverá melhora com outros tratamentos, sem esta retirada. Na forma crônica a medicação de primeira linha é a amitriptilina na dose de 25mg a 75mg/dia tomada a noite. Embora seja uma medicação antidepressiva a efeito da amitriptilina na CTT independe do efeito antidepressivo; este medicamento além da dor pode melhorar a insônia e a fibromialgia, associações que não são raras na CTT. Comorbidades adicionais como disfunção temporomandibular, ansiedade, depressão, síndrome do pânico e transtorno somatoforme também devem ser tratadas caso existam, pois, podem dificultar a melhora de CTT. A acupuntura pode ser adicionada em todas as fases do tratamento pois além de seu efeito na cefaleia também pode ser utilizada nas dores associadas da ATM, coluna cervical, miofascial (figura 1) etc. Casos rebeldes de CTT crônica podem ser selecionados para terapia de relaxamento (Edmund e jacobsen (1930), terapia cognitiva comportamental, eletromiografia com biofeedback e fisioterapia com reforço muscular

Referências

ICH3-Beta (2014) Cefaleia tipo tensão. In: Classificação Internacional de cefaleias, 3ed, pp 35-39. Edição portuguesa (Portugal) da International Classification of Headache Disorders (ICH3 beta 2013)

Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y et al. Acupuncture for the prevention of tension-type headache. Cochrane Database Syst Rev 2016. Apr 19;4: CD007587

Mathew NT, Ashina M. Acute pharmacotherapy of tension-type headache In: Olesen J et al: The Headaches, 3rd, LWW, Philadelphia, USA (2006) pp 727-733

Rigmor Jensen, Becker WJ. Symptomatology of chronic tension-type headache. In Olesen J et al: The Headaches 3rd,  LWW, Philadelphia, USA (2006)pp 693-699

Schoenen J, Jensen R. Differential diagnosis and prognosis of tension type headache In: Olesen J et al: The Headaches 3rd, LWW, Philadelphia, USA (2006) pp 701-709.