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Nervo Ulnar: Compressão no Cotovelo

Nervo Ulnar: Compressão no Cotovelo

 

Resumo. Após a síndrome do túnel do carpo, a neuropatia do nervo ulnar no cotovelo (NUC)  é a neuropatia compressiva mais importante, estando relacionada a compressão do nervo abaixo (túnel cubital) ou acima do cotovelo (sulco epicondilar); os principais fatores de risco são suceptibilidade individual e anatomia local, sendo o fator precipitante, a pressão externa e movimentos de flexão do cotovelo. Os sintomas principais são dolorimento no cotovelo, e nos dedos (mínimo e anular) ocorre dor, adormecimento, agulhamento e formigamento. O diagnóstico da NUC é baseado nos dados clínicos e pela eletroneuromiografia (ENMG), a qual além de informar a gravidade da NUC, também determina se a lesão é axonal (axonopatia) ou desmielinizante (melinopatia).  O tratamento conservador consiste na redução dos fatores precipitantes, minorando a pressão externa sobre o cotovelo, melhorias na ergonomia, redução no trabalho manual, redução nos movimentos de flexão do cotovelo, e, no uso de um splint noturno. As mielinopatias e axonopatia leves a moderadas, apresentam boa recuperação com tratamento conservador enquanto as axonopatias severas podem necessitar de avaliação cirúrgica. Os resultados das cirurgias (descompressão e transposição) são bons na maioria dos casos

O que é a NUC. Após a síndrome do túnel do carpo a NUC é a neuropatia compressiva mais comum. Existem aqui na verdade duas neuropatias com manifestações similares: uma relacionada a compressão do nervo ulnar na parte inferior do cotovelo (túnel cubital), e outra na parte superior (sulco epicondilar). O nervo ulnar se origina (figura 1) das raízes de C8 e T1 da medula cervical, passa pelo plexo braquial, antebraço, braço e chega á mão. O principal sítio de compressão é o cotovelo, em segundo lugar no canal de Guyon (mão) e mais raramente a lesão proximal (plexo braquial); radiculopatia de C8 não é infrequente devendo ser pensado em todos os sintomas na região do nervo ulnar .

Os principais mecanismos no desenvolvimento da NUC é anatomia do nervo no cotovelo, local em que associam-se fatores como pressão externa e movimentos de flexão. Observa-se (figura 2) que no cotovelo, o nervo ulnar além de ter um trajeto superficial, atravessa próximo a superfícies rígidas como o sulco epicondilar e o músculo flexor ulnar do carpo; neste local o simples repouso e posicionamento prolongado do cotovelo sobre superfícies rígidas (figura 3) como cadeiras, mesas de trabalho, janela de automóvel e aleitamento prolongado, podem comprimir o nervo ulnar de forma lenta e progressiva ao longo de vários anos. Compressões mais agudas podem ocorrer após episódios em que há redução no nível de consciência como anestesia geral (cirurgia), coma (por medicamentos, traumatismo de crânio etc), embriaguez prolongada etc. Movimentos de flexão do cotovelo (figura 3) podem também determinar lessões, e, em casos mais severos pode levar a saída do nervo de seu local (subluxação). Admite-se também que transtornos locais como osteoartrite, artrite reumatóide e traumas com fratura possam também levar a compressão.

Diagnóstico e prognóstico. Diagnóstico refere-se aos meios clínicos e exames complementares que possam confirmar a neuropatia, o prognóstico, refere-se probabilidade da neuropatia evoluir com ou sem sequela (leve a severa). Clinicamente o diagnóstico é baseado nos sintomas de adormecimento, formigamento e agulhamentos na parte interna da mão, dedos mínimo e anular, associados a dor na parte interna do cotovelo; estes sintomas podem ser provocados por flexão prolongada do cotovelo. Em termos de severidade nos casos leves os sintomas são intermitentes e nos casos moderados tornam-se mais constantes, e, nos casos severos há perda da da sensibilidade (adormecimento) na mão (figura 1), levando a dificuldade em manipular objetos; mais tardiamente ocorre atrofia nos músculos do dorso da mão. Um teste simples para avaliar e reproduzir os sintomas de comprometimento do nervo ulnar, é fazer o teste de flexão máxima do cotovelo (figura 3),  manter a posição por 60 segundos e posteriormente comparar com o teste do lado oposto.

A ENMG e  primeiro lugar deve confirmar tanto o local (túnel cubital ou no sulco epicondilar), quanto do tipo da lesão, se mielinopatia (neuropraxia) ou axonopatia; naquela o prognóstico é uma recuperação em até 3 meses com tratamento conservador, enquanto nesta bons resultados devem surgir em até 6 meses, ficando um prognóstico mais reservado para as axonopatias severas e neurotmese (muito rara). Caso não confirme a NUC, a ENMG deve determinar se os sintomas não são relativos a lesão mais distal do nervo ulnar (canal de Guyon), ou proximal (axila, plexo braquial e raiz de C8). Também lesões do nervo ulnar ocorrem nas neuropatias multifocais principalmente diabetes mellitus, hanseníase e vasculite; estes casos podem apresentar-se inicialmente como uma mononeuropatia, a qual evolui posteriormente para uma neuropatia mais difusa (multineuropatia). Além da ENMG o diagnóstico da NUC, pode ainda ser complementado pela ressonância nuclear magnética e o ultrassom do cotovelo (Volppe et al., 2009), exames que podem evidenciar lesões mais raras a nível do cotovelo, como tumores, anomalia muscular (anconeus epitrochlearis) espessamento neural, osteoartrite etc.

Tratamento conservador e cirúrgico. Nas lesões por neuropraxia (mielinopatia) assim como nas lesões axonais (axonopatia) leves a moderadas, o tratamento é conservador consistindo reduzir os movimentos de flexão, e a pressão externa sobre o cotovelo (trabalho, computador, apoio na janela do veículo etc). As condições associadas como o diabetes, artrite reumatóide etc., devem ser tratadas. Também deve ser orientado que durante a noite, o paciente faça uso de um splint de cotovelo, ou mesmo enfaixe o cotovelo com uma toalha (fixada com fita crepe) e deite repousando sobre o quadril (figura 4); o objetivo desta manobras é repousar e evitar flexão do cotovelo durante o sono, fato muito corriqueiro. Antinflamatório pode ser utilizado caso não exista contraindicação, mas esteróides e medicamentos para dor neuropática não estão indicados. Associação da NUC com lesões por esforço repetitivo (epicondilite, síndrome de impacto etc), ou seja dores regionais, é comum e neste caso a acupuntura e fisioterapia podem dar uma melhora adicional ao quadro.  

Adotando os principios das neuropatias traumáticas e compressivas que descrevemos num capítulo específico, podemos dizer que uma vez instituído o tratamento conservador, espera-se uma boa melhora em 3 meses, e uma melhora adicional aos 6 meses, a qual pode ser ampliada em um a 2 anos. Caso não haja uma resposta satisfatória até os 3 meses, é importante uma reavaliação clínica e pela ENMG, e, caso uma piora importante tenha sido evidenciada,  uma avaliação cirúrgica pode ser indicada. Avaliação cirúrgica também está indicada quando evidenciado alguma lesão compressiva do nervo ulnar no cotovelo tipo tumor benígno, anomalia muscular (anconeus epitroclearis), etc.  Existem dois tipos de cirurgia a descompressão simples e a transposição, naquela o nervo ulnar é de descomprimido no local sem mudar seu posicionamento, e nesta, o nervo é liberado e transposto anteriormente em posição subcutânea, dentro ou entre os músculos do cotovelo. Uma revisão literária destas cirurgias (Caliandro P., 2016), indica elas têm eficácia similar mesmo quando o comprometimento do nervo é severo; o pós operatório inclui algumas semanas de imobilização com tala ou splint e fisioterapia.

Referências

Amato AA, Russel JA. Focal neuropathies of Upper extremities: Radiculopathies, plexopathies and mononeuropaties. In: Neuromuscular disorders, Ebook kindle, 2nd Ed, McGraw Hill , New York (USA) 2015: chapter 23

Caliandro P, La Torre G, Padua R, Giannini F, Padua L. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 15;11:CD006839.

Kumar MV: Compressive and entrapment neuropathies of upper limbs In: Kumar MV. Essential orthopedics: principles and practice, 1rd Ed,  Jaypee Brothers Medical Pub, New Delhi (India)  2016; chapter 07: pp 1696-1722

Oh SJ. Nerve conduction studies in focal neuropathies. In: Clinical Electroneuromyography: Nerve Conduction Studies 3th Ed, LWW, Philadelphia (USA)   2002: pp 406-574

Volpe A, Rossato G, Bottanelli M et al. Ultrasound evaluation of ulnar neuropathy at the elbow: correlation with electrophysiological studies. Rheumatology (Oxford). 2009 Sep;48(9):1098-101.

Wilbourn AJ, Ferrante MA. Upper limb neuropathies. In: Dick PJ, Thomas PK: Peripheral Neuropathy 4th Ed. Elsevier, Philadelphia (USA)  2005: pp 1463-1487