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Acupuntura no Tratamento da Dor

Acupuntura no Tratamento da Dor

Resumo. O tratamento da dor, é sempre diversificado, envolvendo na dependência de cada caso, a utilização de vários tratamentos: farmacológico, físico (ultra som, calor), bloqueio anestésico etc,. Neste cenário a acupuntura é uma terapia adjuvante, podendo ser a terapia dominante, mas raramente, será a terapia única, pois seu uso isolado, é causa de fracasso no tratamento. Um tratamento básico por acupuntura envolve 10-15 sessões (1-2 sessões por semana), por de 2-3 meses, podendo ser mais prolongado no caso de dor severa e/ou mais difusa. Os maiores benefícios da acupuntura são seu efeito prolongado (meses a anos) e cumulativo, pode ser associada a tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, assim como pode ser utilizada para reduzir a polimedicação (idosos, diabetes, hipertensos, quimioterapia). O efeito benéfico da sessão de acupuntura pode ser entendido (uma analogia) como se fizessemos um coquetel contendo: uma sessão de massagem relaxante, uma dose de antinflamatório, uma dose de corticosteróide, uma dose de morfina e uma de antidepressivo; obviamente que o coquetel, é apenas uma proporção de cada ingrediente. Numa terminologia mais médica o coquetel envolve: o relaxamento muscular (pontos gatilho), melhora da perfusão sanguinea no local do agulhamento, um efeito antinflamatório (ACTH e glicocorticoides), um opióide (similar a morfina) e um similar aos antidepressivos (serotonina e noradrenalina). O resultado de toda a cadeia de eventos é uma sensação de alívio, relaxamento e bem estar.

Acupuntura como adjuvante no tratamento da Dor. O tratamento da dor, é sempre diversificado, podendo na dependência de cada caso, envolver vários mecanismos, tais como farmacológico, físico (ultra som, calor), bloqueio anestésico, estimulação elétrica transcutânea, melhoria do sono, atividade física regular etc. Neste cenário é importante entender a acupuntura, como uma terapia adjuvante, ou seja, nunca isolada. Uma boa ilustração deste cenário,  é o tratamento da enxaqueca: quando as crises se tornam muito frequentes, é necessário modificações na dieta, introduzir uma medicação profilática, reduzir o consumo de analgésicos, melhorar o sono, introduzir atividade física regular e fazer acupuntura. Na enxaqueca fica mais fácil entender que se não empregamos uma abordagem diversificada no tratamento da dor, ou caso a acupuntura seja o único tratamento, as chances de fracasso aumentam sobremaneira, uma vez que não tratamos os mecanismos básicos da dor como o abuso de analgésico, o uso do álcool, estresse insônia etc. 

Outro cenário mais simples que o da enxaqueca, são as dores regionais (focais) como por exemplo a epicondilite lateral, situação na qual a ACP pode realmente ser uma terapia predominante mas não a única. Neste caso as condições ergonômicas no trabalho (esforço repetitivo, postura, estresse ambiental) precisam ser avaliadas, pois, embora a acupuntura possa apresentar um efeito benéfico importante na dor, o quadro doloroso pode apresentar uma recidiva, em virtude de uma sobrecarga muscular crônica; desta forma, pode ser necessário uma avaliação detalhada das condições ergonômicas, para evidenciar os fatores perpetuadores no ambiente de trabalho. Um exemplo de dor muito complexa é a fibromialgia, condição de causa ainda desconhecida, cujo tratamento envolve (nem todos simultaneamente) mudanças no estilo de vida, atividade física, psicoterapia, melhoria do sono, analgésicos, antidepressivos; neste caso a acupuntura também é recomendada de forma adjuvante

As sessões de acupuntura. Acupuntura é uma palavra que se origina das palavras latinas acum e punctum, as quais significam agulha e picada respectivamente. As agulhas são pequenas, descartáveis, filiformes, muito menores que as agulhas de injeção; a inserção das agulhas se faz em pontos específicos do corpo, localizados nos meridianos clássicos (figura 1) ou fora destes. A penetração da agulha é aliviada pelo uso de um tubo plastico, que permite a passagem rápida através da pele.

Em geral quadros leves de dor localizada como uma dor cervical unilateral, epicondilite lateral ou dor em ombro, podem ser tratados com um total de 10-15 sessões, administradas 1-2 vezes na semana, com duração de 20-30 minutos cada sessão. Desta forma aqueles novatos que se submetem a tratamento com acupuntura, devem ser alertados para a arte da paciência e não exigir resultados imediatos (são raros), uma vez que nos efeitos da acupuntura também existe a plasticidade neural, ou seja, transformações positivas dentro do sistema nervoso (figura 4). Tratamentos mais prolongados por exemplo nos casos de dor crônica e severa, como dor lombar, dor cervical, fibromialgia, etc, pode durar 3 a 6 meses para alcançar um bom resultado. Um dos principios básicos no tratamento da dor crônica, é a abordagem da mesma, como uma doença e não como sintoma; neste caso e para que o tratamento não fique sujeito a fracasso, devemos incluir em nosso protocolo, não somente o tratamento das comorbidades tais como depressão, ansiedade, insônia, mas também implementar mudanças no estilo de vida com atividade física regular, melhora do sono etc.

Para efetuar o agulhamento é importante entender a tolerância de cada paciente ao agulhamento, o que varia muito mas que ficam entre dois extremos; alguns são totalmente fóbicos a agulhas, que não suportam a imaginação de um agulhamento; no outro grupo há os que suportam até 20 agulhas e adoram as sensações agradáveis pós-agulhamento (liberação de endorfinas) do tipo alívio, descanso e relaxamento similar aquele que se têm após uma relação sexual. Embora a tolerância individual seja aumentada com o tempo é importante que o acupunturista inicie com agulhas de menor calibre podendo a dose ser aumentada na medida em que a tolerância de desenvolve.

Vantagens do tratamento com acupuntura. Dentro da abordagem diversificada no tratamento da dor é importante pesar as vantagens e desvantagens de cada tratamento para cada paciente. O uso de antinflamatórios hormonais (corticosteróides) e não hormonais (AINES) é desvantajoso em várias condições como idosos, hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença renal etc.; diante de tais desvantagens é importante limitar o uso de tais medicações, situação na qual, a acupuntura passa a ter um peso maior. Também em indivíduos idosos existem desvantagens relacionadas a analgésicos como efeito sedativo (opíóides, pregabalina) os quais podem levar a quedas, sonolência diurna, aumento no risco de acidentes de trânsito, etc. Pela série de motivos expostos, na dor do idoso a acupuntura tem o peso de um tratamento de primeira linha.  As vantagens tornam-se maiores quando os pacientes apresentam quadros de dor multifocal tais como dor lombar, dor no joelho, dor cervical, dor no ombro etc.; estes transtornos coexistem frequentemente com o aumento da idade, sendo todos tratáveis pela acupuntura de forma simultânea. Por último também podemos simultaneamente complementar o tratamento de doenças associadas (comorbidades) dolorosas ou não como rinite alérgica, intestino irritável, bexiga hiperativa, etc.

Acupuntura chinesa e ocidental para dor.  Na dor as técnicas mais utilizadas são a acupuntura tradicional chinesa, aliada à técnicas da acupuntura ocidental; embora com muitos mecanismos conhecidos na acupuntura chinesa o modelo ocidental teve um desenvolvimento extraordinário nas últimas décadas, notadamente a acupuntura segmentar (Bowsher D 1998), da contratura muscular (Gun CC), dos pontos gatilho (Travel e Symon). Para exemplificar, no tratamento de uma dor muscular do quadril que irradia até o tornozelo, a distribuição da dor se dá no meridiano da vesícula biliar em termos da medicina chinesa e do músculo glúteo mínimo e raízes (L5 e S1) da acupuntura ocidental. No início do tratamento buscamos um efeito analgésico geral, sendo as agulhas  inseridas mais distalmente (do pé a cabeça) nos meridianos e nos segmentos (L5 e S1) da coluna. Nesta fase na dependência da intensidade do dor podemos associar medicamentos para aumentar o efeito analgésico. Na medida da melhora do quadro, iniciamos o tratamento mais específico, aproximando-nos dos pontos locais, onde fazemos tratamento da contratura muscular e dos pontos gatilho. Na medida da melhora começamos a redução dos medicamentos, e após o quadro controlado, iniciamos o fortalecimento dos músculos enfraquecidos do quadril; o enfraquecimento muscular de alguns músculos do quadril é considerado a causa mais comum desta dor. Nesta fase a manuteção do tratamento é mais descontraída: uso de medicamento apenas quando o paciente apresenta dor, espaçamento das sessões e atividade física regular adaptada a cada situação

A que se deve o efeito ou como funciona a acupuntura na dor. Uma analogia fácil para entender o efeito da acupuntura funciona na dor  é comparar cada sessão a um coquetel (ou poção): uma sessão de massagem relaxante, uma dose de antinflamatório, uma dose de corticosteróide, uma dose de morfina e uma dose de antidepressivo; obviamente que o coquetel, guarda a devida proporção de cada ingrediente (figura 4). Em termos médicos, o efeito analgesico da acupuntura deve-se a 5 mecanismos (figura 4). Primeiro: é o efeito local com relaxamento muscular (ponto gatilho e contraturas) e aumento da perfusão sanguinea. Segundo: é chamado de segmentar, sendo relacionado a inibição dos impulsos dolorosos  (na medula espinhal) provenientes da área de dor e inflamação; a agulha estimula fibras A-delta do nervo periférico, as quais a nível medular bloqueiam a entrada da informação dolorosa das fibras tipo C (fibras da dor). Terceiro: é chamado de heterosegmentar, ocorrendo, quando a informação do agulhamento chega ao sistema nervoso central (via ascendente), desencadeando várias reações, com ativação sistema descendente (supressor da dor) culminando na liberação de serotonina, noradrenalina endorfinas ao nível de toda medula espinhal; este efeito diferencia por exemplo, a acupuntura de uma infiltração,  pois nesta o efeito desejado é mais local enquanto o efeito daquela é mais sistêmico, ou seja, ocorre em todo o organismo. Terceiro: a resposta analgésica e antinflamatória ocorre após liberação do ACTH na hipófise e do cortisol (supra renal), o qual atuará nos tecidos inflamados suprimindo a liberação de citocinas inflamatórias (TNF e IL-1β) pelos macrófagos. Por último temos o efeito antinflamatório mas de cunho imunológico (na verdade neuroimune) desencadeado pela ativação do nervo vago, o qual pela liberação de acetilcolina inibe a síntese de citocinas inflamatórias (TNF e IL-1β) nos tecidos. .

Referências

Baldry PE. Acupuncture, trigger points and musculoeskeletal pain. Elsevier (London) 3rd Ed, 2005. 

Bowsher D. Mechanism of Acupuncture. In: Filshie J & White A.  Medical Acupuncture a Western Scientific Approach. Churchill Livingstone (1998) pp 69-82.

Pavlov VA, Tracey KJ. The cholinergic anti-inflammatory pathway. Brain Behav Immun. 2005 nov;19(6):493-9

Yun-tao Ma, Mila Ma, Zang Hee Cho. The Neural basis of acupuncture: central mechanism. In: Biomedical acupuncture for pain management: an integrative approach. Elsevier, Churchill Livingstone. St. Louis, USA (2005) pp 37-51

White A, Cummings M, Filshie J. An introduction to western medical acupuncture.  Churchil Livinstone Elsevier (London) 2008