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Eletroneuromiografia: Diagnóstico das Doenças Neuromusculares

Eletroneuromiografia: Diagnóstico das Doenças Neuromusculares

 

Resumo. A ENMG é um exame diagnóstico das doenças neuromusculares, permitindo a localização de lesões desde os neurônios sensitivos e motores, passando pelo nervo periférico até os músculos. A ENMG não é um exame universal dos nervos e dos músculos, sendo limitado a alguns transtornos específicos, devendo haver critério em sua indicação. Embora seja um exame desconfortável a ENMG é exequível (na grande maioria dos pacientes) e bastante seguro, principalmente por ser executada dentro normas de segurança internacionais e da ANVISA. É Importante que o paciente antes do exame, evite obter informações leigas (fonte de temor) sobre a ENMG, e as obtenha diretamente  no serviço especializado; adicionalmente é importante  que venha para o exame alimentado, evite passar cremes no local do exame e mantenha suas medicações, excetuando-se o mestinon e medicamentos anticoagulantes (para afinar o sangue); estes, podem necessitar de alterações na dosagem antes do exame, conduta esta, que deve ser avaliada junto ao médico assistente.

ENMG é um exame diagnóstico dos transtornos neuromusculares. O corpo humano possui varios sistemas, entre eles destacamos (figura 1), o circulatório, o nervoso, respiratório, digestivo, ósseo etc. A analogia mais fácil para se entender o que seja o sistema nervoso, é compar os sistemas a uma casa: as vigas são os ossos, as paredes a pele, a cozinha e o banheiro o sistema digestivo, os canos de água a circulação sanguínea, o espaço aéreo aos sistema respiratório etc; neste cenário, o sistema nervoso representa os cabos e estações elétricas  (eleétrocos, informática e telefônicos), nos quais trafegam informações referentes a tato, visão, paladar, audição etc; o sistema muscular é responável pelos movimentos. O objetivo da ENMG, assim como do eletricista e do técnico em informática, é estabeler em qual ou quais setores da casa (nervos e músculos) se deu a alteração que justifique os sintomas apresentados  (dor, fraqueza, adormecimento)

O sistema nervoso compreende (figura 2) o sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico (SNP), este, encontra-se ligado ao sistema muscular, ao qual leva informações relativas a movimentos corporais; estes dois sitemas são conjuntamente denominado de sistema neuromuscular (SNM), e as doenças que o comprometem denominam-se doenças neuromusculares. No sistema nervoso central fica o cérebro e medula, da qual emergem as raízes que formam os nervos periféricos, estes, como a cabo de informática moderno contém têm fibras sensitivas e motoras, que levam e trazem informações do SNC. Entre o nervo periférico e o músculo fica a junção neuromuscular (figura 3). Concluindo a ENMG é uma técnica de eletrodiagnóstica que avalia as doenças neuromusculares ou seja aquelas que afetam o sistema nervoso periférico, a junção neuromuscular e os músculos.

Na ENMG de rotina, a primeira parte do exame é eletroneurografia, na qual é aplicado uma corrente elétrica de baixa voltagem (na pele) sobre os nervos periféricos, fazendo registros de seus potenciais. Numa segunda etapa ou eletromiografia faz-se inserção de uma agulha descartável no (s) músculo (s), avaliando os potenciais do mesmo em repouso e sob contração. Na avaliação da junção neuromuscular (mioneural) avalia-se se existe alteração na passagem do impulso do nervo para o músculo, fazendo-se uma série de estímulos no nervo (estimulação repetitiva) e avaliando a resposta muscular.

A ENMG avalia a função do nervo e do músculo através dos potenciais elétricos obtidos, dispondo-os (no laudo) em forma de gráficos; a ENMG não é um exame de imagem como o RX, ultrassom, tomografia etc. O vídeo abaixo ilustra as etapas da ENMG em detalhes, mas como encontra-se em língua inglesa, é importante ativas o tradutor do youtube para português clicando sequencialmente em: configurações, legendas, traduzir diretamente, idioma português

Tipos de doenças neuromusculares detectadas (diagnóstico) pela ENMG. Os principais laudos do exame de ENMG procuram localizar a lesão neuromuscular dentro das 6 categorias (Tabela 1), ou seja procuram identificar se a lesão se dá na no neurônio sensitivo ou motor (neuronopatia), no trajeto do nervo, na junção neuromuscular ou no músculo (figura 3). Após o resultado dos testes o médico poderá dar um tratamento imediato ou proceder exames radiológicos, de sangue etc, para chegar a causa do transtorno. Todos estes transtornos são descritos nesta site nos diversos menus.

Normas de segurança, riscos e dor. A ENMG para a maioria dos pacientes, é feita sem sedação ou anestesia, não é um exame doloroso mas apenas desconfortável, sendo portanto exequível na grande maioria dos pacientes. Muitas pessoas apresentam um importante temor prévio a ENMG, o qual na verdade é induzido por informações errôneas, pois, após a primeira demonstração do que seja a ENMG, a maioria dos pacientes concordam em que o exame é mais simples e menos doloroso que a versão popular diz; é infinitamente pequeno o número de pessoas que após a demonstração do que seja a ENMG, recusam-se a terminá-lo. 

Os serviços de ENMG além das normas técnicas possuem as normas de segurança. Em primeiro lugar o médico para executar ENMG deve ser neurologista ou fisiatra, devendo fazer um ano de treinamento específico em ENMG quer pela residência médica, ou por uma sociedade como a Sociedade Brasileira de Neurofisiologia. Também os equipamentos de  ENMG antes de serem colocados em uso clínico no Brasil, são certificados pela ANVISA, a qual também exige que os laboratórios de ENMG façam certificação periódica de manutenção dos equipamentos. A corrente elétrica empregada na ENMG têm limites bem estabelecidos, e quando utilizadas dentro destes limites, não produzem qualquer lesão.

As agulhas modernas de ENMG são descartáveis e possuem um bisel (ponta) bastante fino para causar pouca dor. Contra Indicações à execução da ENMG são sempre relativas ou parciais, por exemplo, em pacientes com marcapasso cardíaco as correntes podem ser aplicadas apenas na região distal dos membros não podendo ser aplicadas no tórax, pescoço etc. Em pacientes em uso de anticoagulantes,  (ver detalhes sobre medicação à frente), para se prevenir o risco de hemorragias, examina-se os músculos essenciais ao diagnóstico, procedendo-se compressão manual do músculo examinado, após a retirada da agulha.

 

Vídeo Ilustrativo: Etapas e procedimentos da ENMG; como o vídeo está em língua inglesa é importante ativar o tradutor do google

 

Como se preparar para a ENMG. Em primeiro lugar deve-se buscar informações diretamente com o médico que pediu o exame ou no serviço no qual a ENMG foi agendada, evitando informações de leigos; alguns laboratórios de ENMG têm páginas explicativas sobre o exame. Evite aplicar creme ou hidratante no corpo pois a oleosidade dos mesmos dificulta a análise da corrente elétrica pelos eletrodos da ENMG. Se o exame for nos membros inferiores use uma calça folgada, que possa ser levantada até 20 cm acima do joelhos ou leve um short com estas medidas; nos membros superiores uma regata é suficiente e caso os trajes especificados não estejam disponíveis, utilizamos aventais descartáveis. Após o exame pode haver um leve desconforto nos locais do agulhamento mas em geral as atividades rotineiras podem ser retomadas após o exame na maioria dos paciente

Na ENMG o paciente deve vir bem alimentado (sem jejum) inclusive trazer um pequeno lanche, caso seja diabético ou caso o exame seja prolongado (4 membros por exemplo). Também as medicações em uso (exceto mestinon e anticoagulantes, ver abaixo) devem ser mantidas, podendo inclusive e ser tomadas durante o exame. Caso faça uso de mestinon para miastenia gravis, a medicação deve ser interrompida (com autorização do médico referente) 24 horas antes do teste, pois a mesma pode mascarar o teste específico para miastenia (estimulação repetitiva). Caso faça uso de medicamentos para afinar o sangue (anticoagulantes), o médico responsável pela medicação deverá orientar como proceder com a dosagem e horário antes do exame; em geral o risco de sangramento com a eletromiografia é muito pequeno.

Dificuldades técnicas em adultos e crianças.  É sempre importante o médico e o paciente interessado na ENMG, busque orientação serviço de referência, antes da execução do exame. Dificuldades técnicas variadas podem ocorrer durante o exame: no local do exame, o examinador pode ter dificuldades na manipulação do membro devido a ferimento, gesso ou paralisia; a captação de potenciais sobre a pele pode ser dificultada por  amputação, inchaço, ferimentos, espessamento da pele, etc; o examinador também pode ter dificuldades na colaboração em pacientes com déficit cognitivo, pacientes sedados e criaiças; por último , quando a ENMG é solicitada fora do laboratório padrão, como ocorre na síndrome de Guillain Barré (UTI, ventilação mecãnica), ocorrem dificuldades relativas a aterramento adequado, interferência de outros equipamentoe etc.

Técnicas especiais de ENMG. A maioria das doenças neuromusculares são diagnosticadas pela eletroneuromiografia de rotina, mas, alguns tipos delas podem exigir técnicas especiais para sua detecção. É importante que estas técnicas sejam agendadas antecipadamente, pois, em virtude de sua complexidade podem exigir algumas horas a mais na duração do exame. As técnicas especiais também podem utilizar eletrodos e outros materiais importados e tabelados em dólar; desta forma o médico e o paciente interessados nestes exames, devem analisar com o laboratório em questão, se o custo benefício da técnica em questão será satisfatório para o paciente. Entre estas técnicas citamos:

  1. Eletromiografia quantitativa, para diagnosticar condições neurogênicas e miopáticas, não detectadas no exame de rotina
  2. Estimulação nervosa repetitiva: para o diagnóstico de doenças da junção neuromuscular, ou seja miastenia gravis e síndromes miastênicas
  3. Eletromiografia de fibra única: para pacientes com suspeita de miastenia gravis e síndromes miastênicas, cujo diagnóstico não foi confirmado pela estimulação nervosa repetitiva
  4. Eletromiografia de esfíncteres:  para transtornos neuromusculares comprometendo os esfíncteres anal e vesical.
  5. Condução justa-neural:  técnica que estuda condução nervosa com agulhas em vez de eletrodos de superfície; este estudo é necessário quando o nervo comprometido é mais profundo, não permitindo captar potenciais com eletrodos de superfície. Os nervos mais frequentemente examinados por esta técnica são o nervo cutâneo lateral da coxa, para o diagnóstico de meralgia parestésica e o nervos plantares no diagnóstico de síndrome do túnel do tarso


Referências

Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice, 4rd ed. New York: Oxford University Press (USA)  2013.

Oh SJ. Clinical electromyography: nerve conduction studies. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins (USA); 2002.