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Neuropatia Peroneal no joelho (NPJ)

Neuropatia Peroneal no joelho (NPJ)

 

ResumoA NPJ  pode decorrer de inúmeros fatores, incluindo compressão, trauma, emagrecimento etc.  A maioria das lesões localizam-se a nível da cabeça do osso fibular. O sinal mais importante da NPJ é o pé caído parcial ou total, associado a uma área de hipoestesia (adormecimento) no dorso do pé. A ENMG deve ser indicada após 3 semanas do início da NPJ, podendo evidenciar mielinopatia (neuropraxia), ou axonopatia; naquela a recuperação se faz dentro de 2-3 meses sem sequelas, enquanto nas axonopatias o prognóstico é melhor nos casos leves a moderados, com maior chance de sequela nos casos severos. A recuperação da NPJ com tratamento conservador ocorre na maioria dos casos, sendo necessário enfatizar o fortalecimento da musculatura peroneal, manter a amplitude dos movimentos articulares e evitar contratura muscular; uma órtese pode ser necessária para estabilizar o pé caído durante a marcha. Embora a recuperação da NPJ seja boa, é muito importante, acompanhar de perto as axonopatias severas e os casos suspeitos de neurotmese, ou seja, ausência de melhora clínica ou de ENMG após 3 meses do início da NPJ. Alguns prazos na NPJ são fixos: a primeira ENMG deve ser feita após 3 semanas do início do quadro; caso sem melhora clínica até os 3 meses deve-se repetir a ENMG e caso evidenciado provável neurotmese, a indicação cirurgica deve ser avaliada para 3 e no máximo 4 meses; após 4 meses as chances de sequelas são maiores, e, aos 2 anos as sequelas são definitiva.  Após 2 anos as chances de recuperação são muito menores, podendo entretanto haver uma melhora parcial atravéz da plasticidade e cirurgia de transferência de tendões.  

O que é a NPJ. A NPJ é a neuropatia focal mais frequente dos membros inferiores, na maioria dos casos relacionada a compressão externa. O nervo peroneal origina-se nas raízes de L4 a S1 da coluna lombosacra, trafega como parte do nervo ciático até a porção distal da coxa, onde se separa do mesmo e entra no túnel (túnel fibular) formado pela cabeça do osso fibular (na base) e músculo fibular longo (no teto). Na porção inferior do joelho, o NP divide-se em um ramo peroneal superficial e outro profundo. De forma similar a outras neuropatias compressivas, no túnel fibular o NP é suscetível a uma série de eventos traumáticos e compressivos, incluindo: órteses e gesso na região do joelho, cruzamento frequente de pernas, pressão externa contra o leito (coma, sedação anestésica etc). Pressão externa importante, também ocorre nos posicionamento de litotomia usado em cirurgia de próstata e histerectomia. Na atualidade uma causa frequente de NPJ, é aquela que se segue a período de emagrecimento importante por causas variadas (dieta, doenças etc), neste caso, acredita-se que o nervo perde o coxim (revestimento) gorduroso que o protege, ficando mais suscetível às pressões externas. Raramente o nervo peroneal é comprometido por lesões focais tais como tumores cistos etc

Diagnóstico e prognóstico. Diagnóstico refere-se aos meios clínicos e exames complementares que possam confirmar a neuropatia, e, o prognóstico á probabilidade da neuropatia evoluir com ou sem sequela (leve a severa). A NPJ é um diagnóstico relativamente simples, notadamente pelo sinal do pé caído total ou parcial, dificuldade na eversão e dorsiflexão do pé (andar no calcanhar) e uma sensação de adormecimento no dorso do pé, ou mesmo estendendo-se até a lateral da perna (figura 1).

Dor não é um sintoma frequente podendo entretanto existir uma dor leve em torno ao joelho ou na perna. Clinicamente existe um déficit na musculatura inervada pelo nervo peroneal e uma perda sensitiva de tamanho variável (figura 1). É importante diferenciar clinicamente NPJ é isolada (mononeuropatia) daquelas neuropatias difusas nas quais pode existir ma perda sensitiva e/ou motora além da inervação do nervo peroneal (tibial e/ou sural, e/ou safeno etc); entre estas neuropatias citamos diabetes, hanseníase, vasculite, doença do neurônio motor etc.

A ENMG deve ser feita após 3 semanas do início do quadro, podendo estabelecer um prognóstico bom nas lesões tipo mielinopatia e axonotmese (leve a moderada), sendo mais reservado para axonotmese severa (neurotmese). Na mielinopatia ocorre recuperação em até 3 meses e na axonotmese a recuperação dependerá da severidade da mesma, sendo de alguns meses quando a axonotmese é leve, podendo chegar a 2 anos nas mais graves, e na neurotmese a recuperação dependerá de cirurgia.

Devemos estar atentos para as axonopatias severas e neurotmese, esta é na prática definida pela ausência de recuperação clínica e/ou de ENMG após 3 meses do início da NPJ, e se confirmada, uma indicação cirúrgica deve ser avaliada. A ENMG deve confirmar se a lesão é restrita ao nervo peroneal no joelho (mononeuropatia) ou se faz parte de uma neuropatia mais difusa como diabetes, hanseníase, vasculite, doença do neurônio motor. Caso não confirme a NPJ a ENMG deve avaliar se não há lesão mais proximal ou seja neuropatia do ciático, radiculopatia e doença do neurônio motor inferior.

Recuperação: tratamento conservador e cirúrgico. O paciente deve ser orientado quanto às causas da NPJ, para que se possa evitar recidivas. Os objetivos do tratamento conservador são fortalecer a musculatura peroneal, manter a amplitude dos movimentos articulares e evitar contraturas; tratamento medicamentoso da NPJ raramente é indicado exceto em caso de dor neuropática, a qual é uma ocorrência rara. O uso de uma órtese até o joelho, é útil para estabilizar a posição do pé e melhorar a marcha. Cirurgia é indicada precocemente na NPJ quando a lesão é aberta (tecidos internos expostos). Outra indicação cirúrgica é a neurotmese, condição que deve ser suspeitada quando não há evidências de melhora clínica ou na ENMG aos 3 meses do início dos sintomas. Em virtude do nervo peroneal ser um nervo relativamente curto, bons resultados têm sido descritos, mesmo em cirurgias feitas até 4 meses; o tratamento cirúrgico melhora o prognóstico com redução nas sequelas. Os tipos de cirurgia empregados são aquelas descritas no capítulo das lesões traumáticas do nervo periférico. A recuperação com tratamento clínico ou cirúrgico termina aos 2 anos, época na qual as sequelas existentes são definitivas; após tal data, melhora parcial ainda pode ser alcançada por mecanismos de plasticidade e cirurgia de transferência de tendões.  

Referências

Amato AA, Russel JA. Focal neuropathies of Lower extremities: Radiculopathies, plexopathies and mononeuropaties. In: Neuromuscular disorders, Ebook kindle 2nd Ed, McGraw Hill, New York (USA) 2015: chapter 24

Katirji B and Wilbourn AJ. Mononeuropathies of lower limb. In: Dick PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy 4th ed, Elsevier-Saunders, Philadelphia (USA) 2005: pp 1463-1487

Oh SJ. Traumatic peripheral nerve injury. In: Clinical Electroneuromyography: Nerve Conduction Studies. 3th ed,  LWW, Philadelphia (USA) 2002: pp 665-680