Acesso ao contéudo
 

Neuropatia Femoral Pélvica e Inguinal (NFPI)

Neuropatia Femoral Pélvica e Inguinal (NFPI)

Resumo. As neuropatias envolvendo o nervo femoral, são na maioria dos casos relacionadas a procedimentos médicos na região da pelve e inguinal (NFPI). Clinicamente ocorre fraqueza na parte anterior da coxa (quadríceps), dificuldade de levantar-se da posição sentada e perda de sensibilidade na parte anterior da coxa e medial da perna. A ENMG deve ser indicada após 3 semanas do início da NFPI; quando a lesão é do tipo mielinopatia (neuropraxia) a recuperação se faz dentro de 2-3 meses sem sequelas, enquanto nas axonopatias a recuperação é boa nos casos leves, podendo durar até 2 anos nos casos severos, incluindo a possibilidade de sequelas. Para evitar tais complicações é importante uma melhoria tanto no conhecimento de anatomia  do nervo femoral quanto nos procedimentos médicos sobre a região inguinal. Por ser um nervo relativamente curto, a maioria das NFPI recuperam-se com tratamento conservador, mas, sequelas existem. No tratamento conservador, o uso de uma órtese do joelho ao tornozelo pode se necessário, para melhorar a marcha; cirurgia podendo ser indicada em casos de neurotmese (provável), ou seja ausência melhora clínica ou de ENMG após 3 meses do inicio da NFPI.

O que é  a NFPI. O nervo femoral, origina-se (figura 1) das raízes lombares de L2, L3 e L4, passa pelo plexo lombossacro, em seguida passa abaixo do ligamento inguinal, inervando vários músculos na coxa anterior e emite um ramo sensitivo (nervo safeno), o qual  inerva parte medial da perna. A posição do nervo femoral na pelve e região inguinal, sua proximidade com útero, bexiga, próstata, ureter etc, o torna suscetível a lesões por inúmeros procedimentos médicos realizados nesta região. Lesões podem ocorrer tanto no interior da pelve (retroperitoneal), quanto a nível do ligamento inguinal; neste local as lesões decorrem de posições cirúrgica que adotam flexão da coxa como a litotomia utilizada no parto vaginal, histerectomia vaginal, prostatectomia etc. Por outro lado, no interior da pelve a maior parte das lesões decorrem de cirurgias ginecológica, urológica, vascular, etc. Aparte as lesões "cirúrgicas", podem ocorrer lesões mais raras do nervo femoral por abcessos, adenomegalia, aneurismas, linfomas etc; a maioria das NFPI são unilaterais mais raramente bilaterais.

Diagnóstico e prognóstico da NFPI. Diagnóstico refere-se aos meios clínicos e exames complementares que possam confirmar a neuropatia, e, o prognóstico á probabilidade da neuropatia evoluir com ou sem sequela (leve a severa). A principal manifestação da NFPI é a fraqueza unilateral (direita ou esquerda) dos músculos anteriores da coxa (quadríceps), os quais por serem um músculo proximal e grande, leva a dificuldades em manter-se de pé, ou levantar-se a partir da posição sentada. Também ocorre perda de sensibilidade na parte anterior da coxa e medial da perna, o reflexo patelar é diminuído e  raramente ocorre dor.

ENMG deve ser feita após 3 semanas do evento traumático, época em que as alterações encontram-se bem desenvolvidas. Lesões do tipo neuropraxia, ocorrem na maioria dos casos e são de bom prognóstico pois recuperam-se de 2 a 3 meses. Por tratar-se de um nervo relativamente curto, nas lesões tipo axonopatia, a recuperação é boa sendo o prognóstico mais reservado nas axonopatias severas e neurotmese; esta deve ser suspeitada, caso não haja evidências de melhora clínicas ou de ENMG após 3 meses do início da NFI, neste caso pode haver indicação cirúrgica. A ENMG também pode estabelecer se o sítio da lesão é intrapélvico ou no ligamento inguinal. Além da ENMG a RNM e TC da pelve podem ser utilizadas para se obter imagens do nervo femoral, assim como para evidenciar hematomas e outras lesões estruturais. O principal diagnóstico diferencial da ENMG é com radiculopatias de L2 a L4, seguido do comprometimentos do plexo lombossacro, notadamente pela neuropatia diabética (radiculoplexopatia diabética), quadros estes que estudamos em outro capítulo.

Tratamento conservador e cirúrgico. A principal etapa no tratamento da NFPI é a prevenção de lesões nos procedimentos médicos nas imediações do nervo femoral,  buscando melhorias no conhecimento da anatomia e das técnicas cirúrgicas. O principal tratamento é o fortalecimento do músculo quadriceps na parte anterior da coxa, podendo também ser indicado uma órtese (do joelho ao pé) com o objetivo de estabilizar o corpo e melhorar a marcha; contraturas musculares devem ser prevenidas e a amplitude dos movimentos articulares preservadas; dor neuropática embora rara nas NFPI deve ser tratada de forma convencional. A maioria das cirurgias relacionadas ao nervo femoral não são decorrentes da neuropatia femoral, mas, devido a lesões estruturais tipo como hematomas, tumores etc, que possam comprimir o nervo. Por ser um nervo relativamente curto, a recuperação das NFPI é facilitada, excetuando-se os casos de axonopatias graves e neurotmese nos quais pode haver indicação cirúrgica; estes casos devem ser suspeitados quando não há evidências de melhora clínica ou na ENMG aos 3 meses do início do quadro. Atualmente não temos um consenso na literatura sobre frequência e gravidade das sequelas das NFI, mas sequelas têm sido descritas (Moore et al., 2011).

Referências

Amato AA, Russel JA. Focal neuropathies of Lower extremities: Radiculopathies, plexopathies and mononeuropaties. In: Neuromuscular disorders, Ebook kindle 2nd Ed, McGraw Hill, New York (USA) 2015: chapter 24

Katirji B and Wilbourn AJ. Mononeuropathies of lower limb. In: Dick PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy 4th ed, Elsevier-Saunders, Philadelphia (USA) 2005: pp 1463-1487

Moore AE, Stringer MD. Iatrogenic femoral nerve injury: a systematic review. Surg Radiol Anat. 2011 Oct; 33(8):649-58.

Oh SJ. Traumatic peripheral nerve injury. In: Clinical Electroneuromyography: Nerve Conduction Studies. 3th ed,  LWW, Philadelphia (USA) 2002: pp 665-680