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Nervo Ciatico: Neuropatia pós Artroplastia do Quadril

Nervo Ciatico: Neuropatia pós Artroplastia do Quadril

 

Resumo. O nervo ciático é o nervo mais comprido do corpo humano. Na atualidade a lesão mais comum deste nervo ocorre como complicação da cirurgia de artroplastia de quadril, na qual, a cabeça do osso femur é substituida por uma protese metálica. Embora esta cirurgia tenha resultados excelentes, ela apresenta esta complicação em 1%  a 3% dos pacientes. Em geral os sintomas iniciam-se já no pós operatório consistindo nos casos mais graves de de fraqueza posterior da coxa e perna e hipoestesia (adormecimento) em toda a perna poupando a região anterior. Nos casos mais leves as manifestações clínicas são mais tardias, predominando déficit motor e sensitivo na lateral da perna e dorso do pé. A ENMG deve ser executada após 3 semanas meses do início do quadro, auxiliando no diagnóstico e estabelecendo um prognóstico baseando-se na preservação da amplitude distal. Os poucos dados da literatura indicam que aproximadamente 50% dos pacientes apresentaram sequelas após 2 anos da instalação da neuropatia. O principal tratamento da NCAQ vêm sendo feito com melhorias no conhecimento e das técnicas cirúgicas, assim como de cirurgias pouco invasivas. O tratamento conservador prioriza fortalecer a musculatura posterior da coxa, perna e pé, evitar contratura muscular, manter  a amplitude dos movimentos articulares e uma ortese para manter a estabilidade do pé (caído); dor neuropática pode ser tratada de forma dentro do protocolo.

O que é a NCAQ. O nervo ciático é o nervo mais comprido do corpo humano sendo formado a partir das raízes medulares de L2 a S1 (que emergem da coluna), passa pelo plexo lombossacro, desce pela coxa e na perna dá origem aos nervos peroneal, sural e tibial. O termo "dor ciática" muito usado popularmente é bastante errôneo, pois não designa todas as dores da perna, e sim a dor localizada na região posterior do membro inferior. A causa da dor ciática em grande parte e relacionada a lesão de uma das raízes de L5 ou S1 por associação variável de hérnia de disco, artrose e estenose da canal medular; desta forma o que se chama de dor ciática é dor relacionada a uma das 5 raízes do nervo. Aquí designamos como lesão do nervo ciático a lesão do nervo propriamente dita (figura 1), na região posterior ao trocanter do osso fêmur.

Na cirurgia de artroplastia (figura 3), é colocada uma prótese metálica substituindo a cabeça do fêmur, funcionalmente comprometida por artrose (fig 2), alterações congênitas etc. Embora a artroplastia do quadril seja uma cirurgia de resultados clínicos excelentes, a lesão do nervo ciático pode ocorrer em 1% a 3% destas cirurgias. O nervo ciático trafega na parte posterior do quadril e do fêmur e neste local (acetábulo) a distância entre o nervo ciático e o femur é de 2cm, proximidade que o torna sucetivel a estiramento, manobras cirúrgicas do membro inferior, afastamento cirúrgico, hemorragia local, etc. Em virtude do nervo ciático ser o nervo mais comprido do corpo, a NCAQ quando severa apresenta grande chance de sequelas, diferentemente dos nervos mais curtos como o peroneal, radial, tibial etc.

Diagnóstico e prognóstico. As manifestações clínicas NCAQ, dependem da gravidade da lesão. Nos casos mais graves as manifestações são proximais (coxa e quadril)  com perda da sensibilidade (poupando parte anterior da coxa e perna), dor e hiperestesia (sensibilidade aumentada) no pé (sola e dorso) e fraqueza muscular na parte posterior da coxa e perna (figura 1). Quando a lesão é leve as as manifestações predominam no território do nervo peroneal (poupam o nervo tibial) ocorrendo pé caído  e uma perda de sensibilidade no dorso do pé (ver neuropatia peroneal); o ramo peroneal, dentro da pelve é o ramo mais suscetível de lesão nesta neuropatia

A ENMG deve ser após 3 semanas da NCAQ, ocasião na qual mostrará alterações mais exuberantes. Nas lesões mais severas ocorre comprometimento dos nervos peroneal (superficial e profundo), tibial e sural, e, desinervação em todos músculos posteriores da coxa e da perna. Nas lesões mais leves a repercussão predomina no nervo peroneal  com pé caído e perda de sensibilidade no dorso do pé. Importante na NCAQ é a que medida da amplitude distal nos ramos do ciático (peroneal e tibial) têm valor prognóstico em termos de possíveis sequelas. Exames radiológicos são importantes devendo ser feito logo no início das manifestações, a RNM por exemplo, pode evidenciar lesões locais (hematomas por exemplo) o qual pode necessitar drenagem cirúrgica

Recuperação: tratamento conservador e cirurgico. A recuperação e a possibilidade de sequelas na NCAQ ainda não apresentam resultados consistentes na literatura. Utilizando o critério de recuperação em 2 anos, um autor (Park JH et al., 2013) mostra uma recuperção completa em 58% dos pacientes; outro author (Schmalzried TP et al., 1997) relataram que 81% dos pacientes apresentavam déficit nesta data; por último (Zappe B et al., 2014), mostram uma recuperação integral em 50% dos pacientes. Pelo exposto as sequelas na NCAQ existem e na maioria dos casos o tratamento têm sido conservador e prolongado, em virtude do nervo ciático ter uma inervação extensa sobre o membro inferior. A etapa mais importante no tratamento da NCAQ, esta sendo feita com melhoria nas tecnicas cirúrgicas, identificação dos fatores de risco, etc, fatos que devem levar a uma redução nas sequelas no futuro. No tratamento conservador deve-se priorizar fortalecimento da musculatura posterior da coxa, perna e pé, evitar contratura muscular, manter  a amplitude dos movimentos articulares e uma ortese para manter a estabilidade do pé (caído); dor neuropática não é raro e se necessário o tratamento é aquele estabelecido para dor neuropática em geral.

Tratamento cirúrgico da NCAD é pouco descrito na literatura, sendo mais comum para outras neuropatias do ciático secundárias , por exemplo, fraturas na cabeça do fêmur, formação de hematoma local, ferimento por arma de fogo etc.. Não há na literatura consenso para indicação cirúrgica da NCAQ excetuando-se as cirurgias endoscópicas que se baseiam na hipotese da NCAQ ser secundária a compressão do nervo abaixo dos músculos gluteos, local onde é feita uma liberação do nervo. Um estudo de 34 casos NCAQ acompanhados por até 8 anos, evidenciou não somente de uma boa recuperação aos 2 anos (dentro do esperado), mas uma melhora adicional além dos 2 anos (Zappe B et al., 2014). 

Referências.

Amato AA, Russel JA. Focal neuropathies of Lower extremities: Radiculopathies, plexopathies and mononeuropaties. In: Neuromuscular disorders, Ebook kindle 2nd Ed, McGraw Hill, New York (USA) 2015: chapter 24

Katirji B and Wilbourn AJ. Mononeuropathies of lower limb. In: Dick PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy 4th ed, Elsevier-Saunders, Philadelphia (USA) 2005: pp 1463-1487

Oh SJ. Traumatic peripheral nerve injury. In: Clinical Electroneuromyography: Nerve Conduction Studies. 3th ed,  LWW, Philadelphia (USA) 2002: pp 665-680

Park JH, Hozack B, Kim P, et al. Common peroneal nerve palsy following total hiparthroplasty: prognostic factors for recovery. J Bone Joint Surg [Am] 2013;95:55.

Park MS, Yoon SJ, Jung SY, Kim SH. Clinical results of endoscopic sciatic nerve decompression for deep gluteal syndrome: mean 2-year follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2016 May 20;17:218.

Schmalzried TP, Noordin S, Amstutz HC. Update on nerve palsy associated with total hip replacement. Clin Orthop Relat Res 1997;344:188–206.

Zappe B, Glauser PM, Majewski M et al. Long-term prognosis of nerve palsy after total hip arthroplasty: results of two-year-follow-ups and long-term results after a mean time of 8 years. Arch Orthop Trauma Surg. 2014 Oct;134(10):1477-82