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Nervo radial: Neuropatia pós Fratura de Úmero e Paralisia do Sábado a Noite

Nervo radial: Neuropatia pós Fratura de Úmero e Paralisia do Sábado a Noite

 

Resumo. A neuropatia do nervo radial pós fratura do osso úmero (NRFU)  e a paralisia do sábado a noite (PSN), são as lesões mais comuns do nervo radial, a PSN sendo relacionada a compressão. O diagnóstico da NRFU é clínico, baseando-se no sinal da mão caída (mão em gota), déficit motor na mão (extensores dos dedos e punho), perda de sensibilidade no dorso da mão e mais raramente dor. Além dos dados clínicos o diagnóstico da NRFU pode ser confirmado pela ENMG e ultrassom, tendo um bom prognóstico as lesões mielínicas quanto axonais (leve a moderada), sendo mais reservado nas axonopatias severas e neurotmese (são raras); estas lesões são mais frequentes no trauma de alta energia, e que precisam ser identificadas precocemente devido ao maior risco de sequelas. Indicação cirúrgica é muito rara na NRFU, ficando para os casos em que houve ferimento aberto no trauma e aqueles pacientes com provável neurotmese, ou seja, aqueles que não apresentaram melhora da paralisia decorridos 3 meses do início do quadro. A  caricatura PSN é aquela que se segue a períodos de embriaguês dos sábados à noite, tendo quadro clínico similar à NRFU, mas com prognóstico melhor que a NRFU

O que é a NRFU e a PSN. Das várias neuropatias envolvendo o nervo radial no membro superior, as mais comuns são a que se segue a fratura de úmero e a paralisia do sábado a noite. O nervo radial origina-se na medula nas raízes de C5 a C8 (T1), passa por todos os troncos do plexo braquial, desce pelo antebraço curvando em torno a goteira espiral do úmero e no cotovelo divide-se em um ramo superficial e  o nervo interósseo posterior. Na goteira espiral o nervo radial é mais vulnerável à compressão e traumatismo, pois aqui passa em um canal rígido tendo por assoalho o osso úmero e o teto formado pelo músculo tríceps. A lesão do nervo radial ocorre em 8% das fraturas de úmero, principalmente aquelas localizadas no seu terço médio e distal (figura 2B). Destas fraturas a maioria são traumas fechados e de baixa energia, ou seja quedas da própria altura em indivíduos idosos; traumas de alta energia ou seja aqueles em acidente automobilístico e quedas além da própria altura, embora mais raros, têm maior chance de sequelas.

Também as lesões do trauma são classificadas fechadas (grande maioria) e abertas, naquelas, não não existe a continuidade com o meio ambiente, enquanto nestas (2% dos casos), o trauma  produz um ferimento expondo os tecidos internos do antebraço. O mecanismo descrito para a PSN é que durante a embriaguês dos sábados, os indivíduos dormiam sobre sobre o braço e acordavam com paralisia da mão (mão caída ou em gota da figura 3); embora esta paralisia seja relacionada uma compressão prolongada durante a embriaguês, ela também pode ocorre sedação anestésica, coma etc, ou mesmo em indivíduos normais quando existe uma pressão externa prolongada sobre o nervo radial (figura 2A)

Diagnóstico e prognóstico. O Diagnóstico pode ser clínico ou depender de exames complementares para confirma-lo, enquanto o prognóstico, refere-se probabilidade de evolução com ou sem sequela (leve a severa). Clinicamente a NRFU e a PSN são similares, havendo no início do quadro um déficit motor na mão e punho, levando a uma postura com queda do punho e dedos, resultando numa aparência chamada de mão em gota ou caída (figura 3). Associado existe um déficit na sensibilidade (adormecimento) na área suprida pelo nervo radial principalmente no dorso da mão (figura 1). Diferentemente da NRFU onde existe uma fratura definida no úmero, na PSN o quadro clínico ocorre de forma súbita (ao despertar), podendo em muitas ocasiões levar o paciente, seus familiares e também o médico a uma hipótese de AVC; diante situação pode haver necessidade de uma avaliação do neurologista.

Exames de RX podem evidenciar fratura no úmero (figura 2) e o ultrassom pode dar indícios sobre a gravidade da neuropatia (Li Y et al., 2013). Tanto na NRFU quanto na PSN, a ENMG permite localizar a lesão no braço, podendo também se necessário, diferenciá-la de  lesões mais proximais (plexo braquial) ou mais distais (nervo interrósseo posterior) do nervo radial (figura 1). Na NRFU predominam lesões tipo axonopatia sendo mais raras as mielínicas (neuropraxia); é importante na NRFU identificar as lesões axonais mais severas (notadamente nos traumas de alta energia) utilizando a ENMG e o ultrassom, uma vez que a intervenção cirúrgica precoce, pode melhorar o prognóstico.

Embora sejam poucas, as estatísticas de prognóstico da PSN, uma delas (Arnold WD et al., 2012), indica boa recuperação num tempo médio de 3.4 meses, fatos indicativos de uma provável mielinopatia (neuropraxia).

Tratamento conservador ou cirúrgico. Lesões do nervo radial nas regões descritas, em geral têm boa recuperação com tratamento conservador, uma vez que o cumprimento do segmento nervoso lesado é curto, ao contrário das lesões mais proximais (axila e plexo braquial), nas quais a recuperação é mais difícil podendo levar a sequelas. Para grande maioria dos casos, o tratamento conservador deve abranger a fratura e a neuropatia radial, sendo baseado no uso de splint (quando possível), evitar contratura muscular, manter a amplitude dos movimentos articulares e fortalecer a musculatura do nervo radial; raramente é necessário medicação para dor neuropática.

Tanto a NR-FU quanto a PSN assim como nas demais lesões traumática de nervo periférico, é consenso  entre autores aguardar a recuperação espontânea, a qual deve ocorrer nas mielinopatias em até 3 meses, e, nesta época as axonopatias devem mostrar sinais de recuperação. Sequelas são mais comuns na NRFU que na PSN (muito raras), e, para evitá-las devemos estar atetos a alguns fatores: 1) indicação cirúrgica precoce nos casos de traumatismo aberto; 2) provável indicação nos nos traumatismos de alta energia e; 3) avaliação mensal do déficit motor e da sensibilidade, e caso não haja evidências clínicas e na ENMG de melhora aos 3 meses, o diagnóstico de neurotmese (secção completa do nervo) é muito provável denvendo também haver uma indicação cirúrgica. Importante a confirmação do diagnóstico por ultrassom e  estabelecer a indicação no prazo mínimo de 3 meses da lesão, e, um prazo máximo de 4 meses, após esta data a  probabilidade de sequelas é aumenta.  No tratamento conservador e nos casos cirurgicamente corrigidos a recuperação se dá em até os 2 anos do início da lesão, e após tal data, as sequelas são definitivas, embora exista ainda pequenas melhoras principalmente na sensibilidade.

Referências

Amato AA, Russel JA. Focal neuropathies of Upper extremities: Radiculopathies, plexopathies and mononeuropaties. In: Neuromuscular disorders, Ebook kindle 2nd Ed, McGraw Hill, New York (USA) 2015: chapter 23.

Arnold WD, Krishna VR, Freimer et al. Prognosis of acute compressive radial neuropathy. Muscle Nerve 2012: 45 ; 893-895,

Ekholm R, Adami J, Tidermark J et al. Fractures of the shaft of the humerus. An epidemiological study of 401 fractures. J Bone JointSu rg Br. 2006 Nov;88(11)

Li Y, Ning G, Wu Q, et al. Review of literature of radial nerve injuries associated with humeral fractures an integrated management strategy. PLoS One. 2013 Nov 8;8(11):e78576

Oh SJ. Nerve conduction studies in focal neuropathies. In: Clinical Electroneuromyography: Nerve Conduction Studies 3th Ed, LWW, Philadelphia (USA)   2002: pp 406-574

Wilbourn AJ, Ferrante MA. Upper limb neuropathies. In: Dick PJ, Thomas PK: Peripheral Neuropathy 4th Ed, Elsevier, Philadelphia (USA) 2005, pp 1463-1487