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Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua em Dor Crônica e Depressão

Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua em Dor Crônica e Depressão

Resumo. A ETCC é uma técnica de estimulação cerebral não invasiva, indolor e seletiva sobre áreas corticais, do cérebro. Como exemplo no caso da depressão o catodo (eletrodo vermelho) é colocado na região do córtex frontal dorsolateral direito (F4) ou esquerdo (F3) e o ânodo (preto ou de referência), na região anterior da fronte contralateral. Em geral um tratamento básico de depressão, e feito, utilizando uma corrente de 2 miliamperes por 30 minutos, num total de 10 sessões. Quanto a seus mecanismos a ETCC, leva a oscilações elétricas  (despolarização a hiperpolarização) nos neurônios subjacente à área de estimulação, alterações estas que persistem após cessada a estimulação. Os efeitos da ETCC são relacionados à estimulação local e a propagação a áreas próximas e distantes. A ETCC é um tratamento com baixíssimos índices de efeitos adversos, sendo também segura e de baixo custo. No presente momento a ETCC foi aprovada para uso em dor crônica, mas também apresenta bons resultados em depressão e na recuperação do AVC. 

Como é Feita a ETCC. A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), é conhecida na língua inglesa como transcranial direct current stimulation (tDCS). A ETCC é um método de estimulação  cerebral, mais precisamente a nível do córtex cerebral, utilizando corrente contínua (galvânica). Trata-se de uma estimulação não invasiva, indolor e seletiva sobre áreas corticais (superfície do cérebro); adicionalmente a ETCC é uma técnica com baixíssimos índices de efeitos adversos e de baixo custo.

A estimulação é feita em consultório, colocando-se duas esponjas sobre o couro cabeludo (figura 1), uma com polaridade positiva (vermelha ou ânodo) e outra com polaridade negativa (preta ou cátodo), embebidas em soro fisiológico. A colocação das esponjas se faz em local similar àquela descrita para a EMTr, utilizando-se o sistema 10/20 do eletroencefalograma. No caso da depressão o eletrodo vermelho é colocado na região do córtex frontal dorsolateral direito (F4) ou esquerdo (F3) e o eletrodo preto (de referência) na região anterior da fronte contralateral (figura 1). No tratamento da dor o eletrodo vermelho é colocado sobre o córtex motor e o preto na região anterior da fronte contralateral (figura 1).

Após instaladas, as esponjas são conectadas a um estimulador de corrente contínua, com uma voltagem de 1-2 miliamperes. Em geral um tratamento básico de depressão ou dor crônica, consta de 10 sessões com duração de 20 minutos, podendo chegar a 60 sessões (Loo CK et al., 2012). Após terminado o tratamento básico podem ser programadas sessões semanais, quinzenais etc, na dependência da resposta

Abaixo um vídeo ilustrativo mostra a técnica de ETCC, com estimulação do córtex motor. Embora seja um vídeo em língua inglesa a montagem (muito bem feita) do procedimento é facilmente inteligível

 

Como Funciona ou Mecanismo da ETCC. Vários mecanismos têm sido levantados para explicar os efeitos da ETCC. Após o equipamento ligado, a corrente contínua migra bidirecionalmente do polo positivo para o negativo e do negativo para o positivo (figura 3), levando mudanças de polaridade (cargas elétricas) no neurônio e em seu meio circundante. As alterações da polaridade neuronal variam de despolarização (excitação) a hiperpolarização (inibição), com persistência das polarizações após cessada a estimulação.

A estimulação anódica (vermelha) aumenta a excitabilidade cortical subjacente e a estimulação catódica (preta) a diminui. Em termos bioquímicos a tDCS produz no sistema nervoso uma cascata de eventos envolvendo modulação glutamatérgica, GABAérgica, dopaminérgica, serotonérgica e colinérgica (Medeiros LF., et al 2012)

Os mecanismos acima propostos poderiam justificar os efeitos da ETCC na depressão, pois, hipotetiza-se que indivíduos deprimidos apresentam hiperatividade na região frontal o (córtex frontaldorsolateral) direito e hipoatividade no esquerdo, condição esta, oposta àquela dos indivíduos normais. Desta forma a aplicação de uma corrente excitatória frontal esquerda pode balancear novamente o lado direito e esquerdo do cérebro, retornando o cérebro ao equilíbrio que ocorre nas pessoas normais (Brunoni AR et al., 2016). No caso da dor crônica o mecanismo de atuação da ETCC são similares depressão. Tanto na depressão como na dor crônica o efeito da ETCC se deve a propagação do estímulo para áreas próximas e distantes ao local do estímulo num mecanismo similar à EMTr, diferindo entretanto qualitativa e quantitativamente (figura 4)

Quais os Riscos e aplicações clínicas da ETCC. A ETCC é uma técnica bastante segura e seus principais efeitos adversos ocorrem em poucos pacientes na forma de uma cefaleia leve e um prurido (coçeira) transitório no local de aplicação dos eletrodos. Existem normas internacionais de segurança propostas para a ETCC (Lefaucher JP et al., 2017), que são aplicadas aos equipamentos, parâmetros de estimulação etc, conforme descrevemos acima; entro das normas de segurança a ETCC é bastante segura.

No presente momento a ETCC foi aprovada apenas para dor crônica (CLA 2019), mas ainda depende de trâmites burocráticos para ser utilizada na clínica diária. Uma segunda condição  nas quais a ETCC têm um bom nível de evidência é a depressão, não chegando até o presente momento aos níveis da dor crônica. Além da dor crônica e depressão, os melhores resultados da ETCC no presente momento, são para adição a drogas,  zumbido auditivo, reabilitação pós AVC etc (Lefaucheur JP et al., 2017). Nestas condições, as pesquisas ainda não mostram um nível de evidência suficiente, para que seja utilizada rotineiramente na clínica diária, ficando portanto seu uso limitado a universidades.

Referências.

Baptista AF, Fernandes AMBL, Sá KN, et al Latin American and Caribbean consensus on noninvasive central nervous system neuromodulation for chronic pain management (LAC(2)-NIN-CP). Pain Rep. 2019 Jan 9;4(1):e692.

Brunoni AR, Moffa AH, Fregni F et al. Transcranial direct current stimulation for acute major depressive episodes: meta-analysis of individual patient data. Br J Psychiatry. 2016 Jun;208(6):522-31.

Loo CK, Alonzo A, Martin D et al. Transcranial direct current stimulation for depression: 3-week, randomised, sham-controlled trial. Br J Psychiatry. 2012 Jan;200(1):52-9.

Lefaucheur JP, Antal A, Ayache SS et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of transcranial direct current stimulation (tDCS). Clin Neurophysiol. 2017 Jan;128(1):56-92.