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Polineuropatia: Diabetes Mellitus

Polineuropatia: Diabetes Mellitus

Resumo. A neuropatia diabética é bastante diversificada apresentando formas simétricas (polineuropatias) e assimétricas (neuropatia focal e multifocal). A polineuropatia sensitiva simétrica e distal (PSD) é a forma mais comum, podendo estar sobreposta a outras  neuropatias. O principal sintoma é a perda de sensibilidade na região distal dos pés de forma simétrica (igual no lado direito e esquerdo), podendo progredir atingindo o joelho e as mãos. Nem todas os sintomas neuropáticos do diabetes são crônicos e progressivos, devendo-se atentar para os sintomas neuropáticos transitórios e reversíveis, por exemplo, as neuropatias relacionadas ao início da terapia com insulina etc. O tratamento básico do neuropatia diabética é o controle glicêmico, prevenção do pé diabético, tratamento de neuropatias associadas (etílica, deficiência de B12, etc) e o tratamento da dor neuropática

Classificação e Importância da neuropatia diabética. O DM engloba uma variedade de neuropatias, de forma que o entendimento da neuropatias do DM, possibilita o acesso a  grande complexo de neuropatias periféricas. O DM é a maior causa de neuropatia periférica no mundo e estima-se ~66% dos pacientes com diabetes tipos 1 (DM 1) e ~59% dos pacientes com tipos 2 (DM 2), desenvolverão neuropatia periférica sintomática durante a vida. Entre as neuropatias do diabetes mellitus, a polineuropatia sensitiva simétrica  e distal (PSD) é a mais comum, representando 80% do total. A classificação da neuropatia diabética subdivide-as em simétricas e assimétricas; aproximadamente 50% dos pacientes com DM têm neuropatias simétricas, 25% têm síndrome do túnel do carpo, 5% apresentam neuropatia autonômica e 1% neuropatias assimétricas. Analisando a história natural do DM, o surgimento da neuropatia é relacionado a duração do diabetes, controle glicêmico não satisfatório, retinopatia e nefropatia.

Polineuropatia sensitiva simétrica distal (PSD). Desenvolve em 50% dos pacientes tanto no tipo 1 quanto no tipo tipo 2, sendo subclínica na maioria dos casos. A evolução natural da PSD obedece ao padrão comprimento dependente ou seja ela afeta inicialmente os axônios de maior comprimento localizados distalmente (pés) e posteriormente os mais curtos mais proximais; desta forma os sintomas iniciais são sensitivos, localizados nos dedos dos pés, evoluem proximalmente e posteriormente (quando a nível do joelho), ocorre comprometimento similar e distal dos  membros superiores e região central do abdome, padrão conhecido como bota, luva e avental. Pelo exposto os sintomas distais dos membros inferioes são mais importantes que nos membros superiores, e. quando o inverso ocorrer, trata-se mais provavelmente de neuropatia compressiva do (s) nervo mediano e/ou ulnar ou de uma radiculopatia (figura 1)

As manifestações distais são importantes; os pacientes referem e sensações espontâneas de calor, frio, formigamento etc e no exame físico ocorre redução no reflexo aquileo e nas sensibilidades (vibratória, cinestésica e dor. Na eletroneuromiografia os potenciais sensitivos apresentam amplitude e/ou velocidade de condução reduzidas distalmente principalmente nos membros inferiores (nervos sural e peroneal). As extremidades também podem estar dolorosas ao tato e em casos mais avançados, o simples contato da pele com o lençol, com a meia, ou com o sapato, pode provocar sensações desagradáveis e mesmo dor (alodinia). Caso não tratada a perda de sensibilidade pode evoluir com sintomas mais notáveis nos pés tipo calos, ulcera e uma fraqueza leve. Sinais e sintomas motores são raros e  o mais comum, e a presença de um déficit leve distal. Pelo exposto, quando os sintomas motores em pacientes diabéticos forem importantes, devemos pensar em outras formas da neuropatia diabética, tais como a neuropatia motora proximal dos membros inferioresI, a radiculoplexopatia ou mesmo a neuropatia inflamatória desmielinizante crônica; esta neuropatia embora não seja específica do DM ocorre também nesta população, e neste caso, teremos elevação proteica no liquor.

Neuropatia da intolerância a glicose. A intolerância a glicose parece ser um fator de risco para o desenvolvimento de neuropatia periférica (Lou B et al.,(2013) e alguns autores acreditam que neuropatia da intolerância a glicose, seja uma forma precoce da PSD. É importante clinicamente ter um elevado índice de suspeição diagnóstica e executar o teste de tolerância a glicose em pacientes com sintomas sensitivos distais como dor, calor, parestesias etc, assim como sintomas autonômicos. Em virtude desta neuropatia comprometer fibras de pequeno calibre (fibras finas), a ENMG pode ser normal, mesmo em presença de sintomatologia florida.

Sintomas de neuropatia transitórios. Dentro das neuropatia simétricas existem neuropatia mas raras que as anteriores e com sintomatologia transitória ou reversível. O primeiro tipo é neuropatia da insulina é caracterizada por sintomas sensitivos distais e dor importante após o início da terapia (agressiva) com insulina, sendo também conhecida como neurite da insulínica. O segundo tipo, a neuropatia hiperglicêmica, pode ocorrer quando do diagnóstico do DM ou após coma cetoacidótico, em ambos os casos a melhora ocorre com o controle clínico. Outro tipo é  neuropatia hipoglicêmica, sendo mais rara e relacionada a crises hipoglicêmicas prolongadas. Ela manifesta-se com sintomas sensitivos e motores predominando nos membros superiores e etiologicamente alguns casos são relacionados a insulinoma.

Neuropatia sensitiva dolorosa aguda. Também denominada de neuropatia da caquexia diabética, está incluída nas neuropatias transitórias, ocorre tanto em DM tipo 1 quanto DM tipo 2. Diferentemente da PSD que apresenta  déficit sensitivo distal e fixo, na neuropatia da caquexia diabética, apesar do grande sofrimento que acarreta, é são reversível em aproximadamente 1 ano.  O termo caquexia advém da elevada perda de peso (~50% do peso corporal), que acompanha a neuropatia, fato que leva familiares e médicos a suspeitarem de quadro de câncer. Além da perda de peso (descontrole glicêmico), predomina um quadro de dor e disestesias severas e incapacitantes; a dor têm piora noturna e nos períodos de repouso, os pés apresentam queimação e hipersensibilidade ao contato. Os sintomas dolorosos também podem ocorrer no tronco. Esta neuropatia pode vir associada a quadro de depressão, anorexia, impotência sexual e leves alterações dos reflexos e da motricidade. O tratamento busca melhorar o controle glicêmico e a dor.

Neuropatia autonômica. Esta neuropatia raramente está isolada sendo frequente a associação com as outras formas de neuropatia de DM; ela produz uma série de sintomas no organismo, que embora frequentes, muitas vezes são negligenciados. Os sintomas autonômicos são muito variados, por exemplo, no coração e vasos sanguineos ocorre hipotensão ortostática (quando se levanta da cadeira), arritmias, isquemia silenciosa; no sistema urogenital pode levar a disfunção erétil, cistopatia (bexiga) diabética; no sistema gastrointestinal pode levar a gastroparesia (parada no estômago) e cólon irritável, e; nos músculos e articulações a alterações articulares, e mal perfurante plantar.

O pé diabético. Dos pacientes com DM, estima-se que 15% sofrerão de pé diabético durante sua vida. Esta complicação é causada pela perda de sensibilidade distal (hipoestesia) distal dos pés, com insensíbilidade e susceptibilidade a ulceração por vários mecanismos: a sobrecarga é maior na região plantar anterior do pé, notadamente na imediações da cabeça dos metatarsianos (figura 2); a neuropatia das glândulas sudoríparas, leva a redução da sudorese, ressecamento da pele etc; o aumento fluxo sanguíneo no local (hipoatividade simpática), leva a osteopenia; a doença vascular periférica do DM pode levar a úlceras ou necrose em artelhos, mesmo em presença de traumas leves como pequenas contusões, e;  as alterações proprioceptivas da marcha (desequilibrio etc) associadas a artropatia (alterações articulares) facilitam compressões e traumatismos locais. Um item extremamente importante no tratamento da neuropatia diabética, mesmo que pouco sintomática, é fazer prevenção de ulcerações no pé diabético, identificando áreas plantares onde a pressão externa é mais importante, uso de calçados e palmilhas adequados, exame dos pulsos (pedioso e peroneal) bilateralmente e exame da sensibilidade com diapasão de 128 Htz e com monofilamento (Semmes-Weinstein), por último avaliação circulatória (com doppler) se julgado necessário.

Diagnóstico. Na PDS os achados de perda de sensibilidade, reflexos e força não é  um diagnóstico difícil podendo ser confirmado pela ENMG, a qual mostra redução de amplitude e velocidade dos potenciais sensitivos distalmente consistentes com uma neuropatia axonal. Adicionalmente a neuropatía diabética pode apresentar comorbidade (associações) com outras  neuropatias como deficiência de B12, etílica, medicamentos etc; desta forma, é prudente uma investigação adicional conforme enfatizamos no capítulo de diagnóstico das neuropatias periféricas. Uma vez que os sintomas sensitivos predominam nosmembros inferiores, a presença de sintomas sensitivos importantes nos membros superiores, chama atenção para outros transtornos notadamente, síndrome do túnel do carpo, compressão do nervo ulnar no cotovelo e radiculopatia;  estas associações são frequentes, notadamente as primeiras, podendo ser diagnosticada clinicamente e confirmadas pela ENMG. Déficit motor importante também não é característico da PDS, podendo sugerir neuropatia motora proximal quando envolvendo a musculatura proximal dos membros inferiores, ou, radiculoplexopatia caso o déficit seja mais extenso e associado a dor severa; nestas condições, a ENMG mostra desinervação no local comprometido e na musculatura paravertebral. Um deficit motor progressivo pode ser relacionado a neuropatia inflamatória desmielinizante crônica, a qual embora mais rara, também tem sido documentada em DM; neste caso a ENMG mostra desmielinização e o LCR hiperproteinorraquia.

Referências

Lou B, Hu J, Wen J, Zhang Z et al. Determination of peripheral neuropathy prevalence and associated factors in Chinese subjects with diabetes and pre-diabetes - ShangHai Diabetic neuropathy Epidemiology and Molecular Genetics Study (SH-DREAMS). PLoS One.  2013 Apr 16;8(4):e61053

Pasnoor M, Dimachkie MM, Kluding,  Barohn RJ. Diabetic neuropathy part 1: overview and symmetric phenotypes. Neurol Clin. 2013 May;31(2):425-45.

Pasnoor M, Dimachkie MM, Barohn RJ. Diabetic neuropathy part 2: proximal and asymmetric phenotypes. Neurol Clin. 2013 May;31(2):447-62.

Yazdanpanah L, Nasiri M, Adarvishi S (2015) Literature review on the management of diabetic foot ulcer. World J Diabetes. Feb 15;6(1):37-53