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Neuropatias Difusas (Neuropatia Multifocal e Polineuropatia): Causas e Diagnóstico

Neuropatias Difusas (Neuropatia Multifocal e Polineuropatia): Causas e Diagnóstico

 

Resumo. As Neuropatias periféricas representam um transtorno comum, com prevalência na população geral de 2.4%, cifra que sobe para 8% após os 55 anos de idade, daí sua importância na clínica médica. Embora a abordagem etiológica que apresentamos possa de início esclarecer o diagnóstico, em muitos casos é necessário avaliar a apresentação clínica e o tipo eletrofisiológico da neuropatia. Em termos de diagnóstico etiológico as NP são subdivididas em 5 grupos (G1 a G5) a saber: G1 inclui as neuropatias imune mediadas; G2 neuropatias hereditárias; G3 neuropatias do diabetes mellitus; G4 doenças metabólicas sistêmicas tais como renal, tireóide  etc, medicamentos drogas e toxinas; e G5 neuropatias inflamatórias e infecciosas. Salientamos que mesmo após análises exaustivas, um grupo de neuropatias (20-25% dos casos) persistem sem diagnóstico, sendo denominadas de idiopáticas.

Importância clínica da neuropatias periféricas. As Neuropatias periféricas representam um transtorno comum, com prevalência na população geral de 2.4%, cifra que sobe para 8% após os 55 anos de idade. Para o correto tratamento das neuropatias periféricas, é importante esclarecer sua etiologia, para o qual propomos um protocolo (tabelas 1 e 2; o qual pode ser modificado em acordo com as referências abaixo. O protocolo consiste em um rastreamento clínico, eletrofisiológico e laboratorial, que permitirá esclarecer a etiologia em 74% a 84% das neuropatias; após tal investigação pode restar um total de  20% a 25% de casos considerados idiopáticos por vários autores, mesmo após estudos exaustivos. Embora a etiologia de uma neuropatia possa ser encontrada facilmente no início da anamnese em um número pequeno de casos (diabetes mellitus ou o uso de antirretrovirais), na grande maioria dos pacientes será necessário uma avaliação mais complexa. Adicionalmente é possível a ocorrência de comorbidades entre as neuropatias, por exemplo diabetes, alcoolismo e deficiência de vitamina B12.

Grupos etiológicos. As principais neuropatias periféricas difusas encontradas na população brasileira (Pasnoor M et al., 2013), são subdivididas em 5 grupos etiológicos (tabela 1); as principais recomendações clínicas e laboratoriais indicados para se chegar a estes diagnósticos encontram-se discriminadas (tabela 2). Embora estes resultados sejam questionáveis em vários aspectos a referência indicada é a mais abrangente feita até o presente momento.

 

Qual grupo de neuropatias investigar primeiro depende da apresentação clínica que será apresentada no diagnóstico clínico. Em caso de neuropatias agudas com déficit progressivo e simétrico, devemos focar nas neuropatias imune mediadas (polirradiculoneuropatia); quando a manifestação for assimétrica com dor severa nas neuropatias multifocais entidade que engloba vasculites e hanseníase; no polo oposto destas neuropatias agudas temos as neuropatias muito crônicas, heredodegenerativas com manifestações marcantes tais como pé cavo, dedos em martelo, atrofia distal dos MMII etc; entre os extremos das neuropatias agudas e crõnicas temos as neuropatias subagudas, cuja etiologia são o diabetes e doenças sistêmico e metabólcas bastante conhecida do clínico geral. 

Rastreio diagnóstico. Um grupo de avaliações e testes laboratoriais recomendados por vários autores (ver referências) para o diagnóstico das neuropatias, encontra-se discriminado (tabela 2). Embora o diagnóstico de algumas neuropatias possa ser esclarecido facilmente no início da anamnese (diabetes mellitus), algumas condições podem apresentar resistências pessoais quanto a investigação, por exemplo, a neuropatia pelo etanol é frequente mas constantemente negada, devendo o clínico abordar a questão por outros aspectos; também na neuropatia hereditária pode não haver boa colaboração ou mesmo resistência a um exame familiar, fato em parte explicável, uma vez que investigação e aconselhamento genético não são comuns em nosso meio.  

O segundo grupo de testes são mais seletivos, por exemplo, o exame de LCR é seletivo para neuropatias no grupo imune mediadas; neste caso a presença de uma hiperproteinorraquia pode confirmar o diagnóstico, mas uma pleocitose importante pode indicar outra patologia como por exemplo HIV. Ainda no grupo imune mediadas a dosagem do anticorpo anti gangliosídeo GM1 pode ser necessária no caso da neuropatia multifocal motora. No grupo inflamatório infeccioso (G4), o protocolo aquí exposto pode ser expandido no protocolo do capítulo das vasculites. Deficiências metabólicas como cobre deve ser suspeitada quando houver antecedente de cirurgia bariátrica, deficiência nutricional múltipla ou exposição a zinco. A deficiência de vitamina E , deve ser considerada em casos de má absorção intestinal. Neuropatia tóxica ou medicamentosa devem ser considerada quando houver relação temporal do agente utilizado e os sintomas, por exemplo, a neuropatia por compostos de platina, empregados na  quimioterapia de neoplasias.

Paraproteinemias. Proteína monoclonal, pode ocorrer em até 10% das neuropatia periféricas, devendo melhor identificada pela imunoeletroforese do que pela eletroforese de proteínas. Algumas condições, podem ser evidenciadas nas gamopatias tais como amiloidose, mieloma múltiplo, mieloma osteoesclerótico, linfoma, macroglobulinemia de Waldenstrom, crioglobulinemia e síndrome POEMS; caso nenhuma patologia seja evidente, o diagnóstico será de gamopatia de significado indeterminado (GMSI) e o paciente deverá ser seguido pois existem chances embora pequenas de desenvolver doença no futuro. As principais neuropatias relacionadas a GMSI são axonais dependente de cumprimento, havendo também casos com desmielinização (distal) e  destes, 66%, possuem anticorpos anti-MAG e respondem a terapia imunomoduladora.

Biopsia de Nervo e Testes Genéticos. A biópsia do nervo periférico é teste de valor limitado nas neuropatias periféricas, devendo se utilizado quando o diagnóstico não for esclarecido com o protocolo proposto. A biópsia é útil em condições inflamatórias como vasculites, hanseníase, sarcoidose, neuropatia inflamatória desmielinizante crônica, assim como em condições tipo carcinoma, linfoma, amiloidose etc; por último a biópsia também é útil em doenças hereditárias metabólicas como as leucodistrofias. Os testes genéticos para neuropatias hereditárias podem ser executado em alguns tipos apresentando o fenótipo clássico de neuropatia hereditária (Charcot Marie Tooth). Neste caso, os testes genéticos preconizados são CMT1A duplicação/deleção, CX32 (GjB1) e MNF2. Em virtude da alta complexidade destes testes, é importante que antes de agenda-los, o neurologista faça contato com o serviço de genética molecular. Maiores detalhes moleculares destas neuropatias, podem ser encontrados na neuromuscular disease center  

Referências

Barohn RJ, Amato AA. Pattern-recognition approach to neuropathy and neuronopathy. Neurol Clin. 2013 May;31(2):343-61.

Lubec D, Müllbacher W, Finsterer J, Mamoli B. Diagnostic work-up in peripheral neuropathy: an analysis of 171 cases. Postgrad Med J. 1999 Dec;75(890):723-7.

Marques Júnior W, Herrera RF, Trade ES et al. Diagnóstico das neuropatias periféricas: diagnósticos sindrômicos, topográficos e etiológicos. Arq. Neuro-Psiquiatr. 1992; 50:4

Neuromuscular Disease Center. Disponivel em: http://neuromuscular.wustl.edu/time/hmsn.html

Pasnoor M, Nascimento OJ, Trivedi J. North America and South America (NA-SA) neuropathy project. Int J Neurosci. 2013 Aug;123(8):563-7.

Watson JC, Dyck PJ. Peripheral Neuropathy: A Practical Approach to Diagnosis and Symptom Management. Mayo Clin Proc. 2015 Jul;90 (7):940-51.

Willison HJ, Winer JB. Clinical evaluation and investigation of neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Jun;74 Suppl 2:ii3-ii8.