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Radiculopatia Cervical

Radiculopatia Cervical

 

Resumo. As raízes cervicais emergem entre as vértebras, onde podem sofrer processo compreensivo, na maioria dos casos secundário a hérnia de disco e/ou espondiloartrose. A compressão radicular resulta em dor severa ocupando uma faixa estreita (5-8 cm), do dermátomo (segmento)  correspondente, podendo ser associada a perda de sensibilidade e fraqueza muscular. O diagnóstico da raíz envolvida é clínico podendo ser confirmado na ENMG com desinervação, e pela RNM com hérnia de disco e/ou espondiloartrose. No diagnóstico da radiculopatia é importante diferenciá-la das condições associadas, tipo lesões do plexo braquial, dor miofascial, compressões do nervo mediano no túnel do carpo e do nervo ulnar no cotovelo. O tratamento das radiculopatia cervical é conservador incluindo analgesicos comuns e opioides fracos, fisioterapia; pregabalina ou gabapentina, podem ser adicionados em caso de dor moderada e opióides fortes quando dor severa. Acupuntura pode ser uma boa opção notadamente quando há transtornos associados como dor miofascial, ombro doloroso, etc. A grande maioria dos pacientes (75-90%) terão boa evolução com tratamento clínico e conservador, e, a minoria restante de cirurgia; o principal critério clínico que pode ser indicativo de de tratamento não cirúrgico melhora da dor nos primeiros 30 dias  após o início.

 

O que é a radiculopatia cervical.  O sistema nervoso é formado pelo cérebro, a medula espinhal, as raízes medulares  e os nervos periféricos (figura 1); as raízes nascem na medula, emergem da coluna pelo forame intervertebral, formam e trafegam nos plexos e nervos periféricos, e inervam os tecidos corporais em estruturas conhecidas como dermátomos  e miótomos (fig 4). Na coluna cervical, entre cada par de vértebra emerge uma raiz (figura 3) as quais são denominadas simbolicamente como C2 (segunda cervical), C3 (terceira cervical)......até C8 (oitava cervical). A medula cervical, fica no interior da coluna (figura 2) protegida pelas 7 vértebras alinhadas e separadas entre si pelo disco intervertebral, o qual internamente contém o núcleo pulposo (fig 3).

As principais causas de radiculopatia são hérnias de disco e a espondiloartrose, esta ocorrendo nas articulações entre vértebras;  outras causas são instabilidade da coluna (espondilolistese), traumatismo da coluna e mais raramente tumor, acidente vascular etc. A espondiloartrose, é um dos principais componentes do envelhecimento da coluna,  podendo levar a compressão radicular e/ou medular em função da proliferação do tecido ósseo e ligamentar; o resultado deste processo é um estreitamento progressivo (estenose) do (s) espaço entre a coluna e/ou dos forames  de saída da raiz (foraminopatia)na coluna (figura 3). Em casos avançados de espondiloartrose, pode existir estreitamento em vários forames levando a polirradiculopatia, assim como estreitamento do canal medular em vários níveis (figura 4); neste caso pode haver um comprometimento da medula ou mielopatia espondilótica.  

A hérnia de disco cervical, surge mais comumente entre o disco da sexta (C6) e sétima (C7) vértebra, sendo relacionada a desprendimento da parte interna do disco ou núcleo pulposo; este pode causar uma herniação central, póstero lateral e foraminal (fig 3); no caso central ela pode comprimir a medula (cervical, torácica e lombar), ou caso ocorra na coluna lombosacra, à compressão da cauda equina. O comprometimento da raíz, da medula ou da cauda equina pode ser leve, moderado ou severo, dependendo de cada caso.

Manifestações clínicas. Quando a raiz  é comprometida (radiculopatia), os principais sinais e sintomas manifestam-se a nível dos dermátomos já  especificados (figura 5), e a partir do exame clínico destes dermátomos pode-se diagnosticar a raiz comprometida. Clinicamente as radiculopatias, associam variavelmente dor severa, alterações de sensibilidade (adormecimento por exemplo), e déficit motor (fraqueza) localizados. A dor radicular têm características marcantes, ocorrendo a nível do dermátomo, ocupa uma faixa estreita de 5 a 8 cm, tende a ser severa e com características tipo choque elétrico, agulhamento, fisgadas, podendo associar vários sintomas menores além dos citados.

Além da raiz de C7 exemplificada, outras raízes também podem ser envolvidas e para identificá-la deve-se analisar o local dos sintomas e relacioná-los com os dermátomos. Na coluna cervical alta (C2 a C$), os sintomas podem se referidos na região occipital do crânio  sendo não raramente uma forma de dor de cabeça. 

Diagnóstico. Após a identificação clínica do dermátomo e miótomo comprometido, o exame de RX pode evidenciar alterações como osteófitos e redução de espaço entre as vértebras comprometidas. Em geral os dados clínicos são bastante para identificar uma radiculopatia típica. A RNM é capaz de evidenciar abaulamentos, herniações e graduar se a compressão sobre a raíz é leve, moderada ou severa, assim como identificar condições mais sérias como a mielopatia cervical.A ENMG permite o diagnóstico das radiculopatia simples e complexas, naquelas especificando o segmento envolvido (C6, C7, C8, etc) e a intensidade da lesão e nestas permitindo a diferenciação entre entre lesão de raiz, plexo braquial e outras neuropatias (diabetes por exemplo).

As compressões do nervo mediano no túnel do carpo e do nervo ulnar no cotovelo são os principais confundidores das radiculopatias, podendo inclusive estar associada à mesma, notadamente em idosos e diabéticos; no caso do nervo mediano ele pode produzir sintomas similares à radiculopatia de C6, e do nervo ulnar, a uma radiculopatia de C8. Outras associações frequentes são a dor miofascial que tratamos em outro capítulo, e a tendinopatia do músculo supraespinhoso a qual produz dor no ombro irradiada para braço. Por último é importante associar os dados clínicos, radiológicos e aqueles da ENMG, para estabelecer o nível radicular comprometido e efetuar o tratamento.

Tratamento Clínico. O tratamento clínico, é a regra uma vez que a maioria dos pacientes recuperam se com tratamento conservador. É importante orientar o paciente que o tratamento pode ser prolongado por meses mais raramente podendo passar de um ano. Também deve ser orientado que a dor apesar de severa, tende a diminuir mas não podendo ser totalmente eliminada quando encontra-se no pico da severidade. Na fase inicial os medicamentos mais utilizadas são paracetamol associado a codeína ou tramadol; pregabalina ou gabapentina pode ser associada a este esquema caso a dor seja moderada, e, em casos de dor severa, opióides fortes devem ser utilizados.

Após o controle medicamentoso da dor seja alcançado outras terapias podem ser adicionadas. Acupuntura pode ser usada nas radiculopatias, assim como em condições  associadas tipo dor miofascial, tendinopatia do supra espinhoso, epicondilite lateral etc. Uma condição que pode reunir vários destes transtornos são as lesões por esforços repetitivos (LER/DORT), nas quais a acupuntura pode ter um bom resultado. Fisioterapia e massagem a nível da coluna cervical, devem ser realizadas apenas para melhora da mobilidade, não sendo indicado manipulações mais radicais. O uso de colar cervical foi frequente no passado mas atualmente encontra-se em desuso; injeção epidural embora apresente resultados, ainda não é um tratamento de consenso.

Prognóstico e tratamento cirúrgico. A grande maioria dos pacientes (75-90%) terão boa evolução clínica com tratamento clínico e conservador.  A minoria restante acientes pode necessitar de tratamento cirúrgico eletivo. Os principais candidatos a tratamento cirúrgico, são aqueles pacientes nos quais a dor, apesar de adequadamente tratada, persiste severa além de 30 dias após iniciada (Long DM., 2013). Outros critérios também úteis e que devem ser analisados no contexto da indicação cirúrgica, são a presença de déficit motor, déficit na sensibilidade e a presença de instabilidade (espondilolistese) na coluna cervical. O tratamento cirúrgico baseia em descompressão cervical anterior com fusão e lamino foraminotomia posterior. Cirurgia de urgência é reservada para pacientes com patologias óbvias e marcantes tais como traumatismo medular, hematoma epidural, síndrome da cauda equina, etc.

Referências

Amato AA, Russel JA. Focal neuropathies of Upper extremities: Radiculopathies, plexopathies and mononeuropaties. In: Neuromuscular disorders, 2nd Ed, McGraw Hill, New York (USA) 2015: Ebook kindle chapter 23

Chalk C. Diseases of spinal roots. In: Dick PJ, Thomas PK: Peripheral Neuropathy,  4th ed 2013, Elsevier - Philadelphia (USA) 2005: pp 1463-1487

Long DM. Surgery for Back and Arm pain. In: McMahon SB, Koltzenburg M, Tracey I, Turk D. Wall & Melzack`s textbook of pain [Ebook Kindle]  6th Ed, Elsevier (USA) 2013: Chap 71