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Dor neuropática

Resumo. A dor neuropática (DN) e a dor que surge por lesão do sistema somatossensitivo ou seja do nervo periférico, ou da via ascendente espinotalâmica na medula ou cerebro. Para o tratamento da DN  deve-se em primeiro lugar identificar os sintomas com um questionário específico; aquí propomos o questionário DN4, por ser o mais simples. Em seguida deve-se estabelecer a localização da lesão que está causando a DN (nervo, medula ou cérebro), e por último, fazer a confirmação do diagnóstico por meios radiológicos ou eletrofisiológicos. As medicações com maior nível de evidência na DN são os antidepressivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina, duloxetina e tramadol; estas medicações são sintomáticas, não dispensando a identificação e tratamento da causa básica sempre que possível.  

O que é a DN. A associação internacional para o estudo da dor (IASP) define DN como a dor que surge como consequência direta de doenças que afetam as via de dor, ou seja, o nervo periférico ou o sistema ascendente (figura 1), também conhecido como trato espinotalãmico; naquele os principais exemplossã são as neuropatias periféricas incluindo o diabetes, herpes zoster, hérnia de disco, e neste, os traumatismo de medula, AVC e esclerose múltipla. Para identificar a DN são necessários algumas definições e a forma mais simples é o inventário de dor neuropática DN4 (tabela 1). Outro inventário também útil mas um pouco mais complexo que o DN4, é o LANS.

Importante na análise da DN é dar prioridade aos sintomas essenciais, uma vez que os sintomas neuropáticos são muito exuberantes e variados, razão pela qual devemos mantermo-nos àquelas questões do DNA e dos critérios diagnósticos.  Também sintomas neuropáticos possuem características que não são comumente presentes em outros tipos de dor. Os sintomas neuropáticos podem apresentar-se de forma espontânea ou provocada, naquela (aparece sem estímulos ou sem motivos) a dor pode ser contínua ou em paroxismos (surtos), e nesta, pode ser provocada por um estímulo que normalmente é doloroso, ou por estímulos não dolorosos, neste caso ao toque, contato de roupa, contato (alodinia) do vento, frio etc. Também estímulos realmente dolorosos do tipo pressão, frio e calor produzem uma resposta dolorosa exagerada (hiperalgesia). O maior paradoxo da DN é ela surgir dentro de uma área de sem sensibilidade, fato justificável pois tato e dor são conduzidos em fibras diferentes assim como neste caso as fibras lesadas possuem atividade própria.

O Inventário DN4. Das 10 questões propostas pelo DN4, deve-se atribuir 1 ponto a cada afirmativa tipo sim e zero ponto a cada não; desta forma, a dor será diagnosticada como dor neuropática caso o escore total seja  ≥ 4 /10 pontos. Na questão 1, deve-se interrogar ao paciente a ocorrência dos principais sintomas neuropáticos tipo queimação, frio doloroso e choque elétrico, os quais são facilmente caracterizáveis. Na questão 2, deve-se computar se existem sintomas neuropáticos adicionais tipo formigamento, alfinetada e agulhada, adormecimento e coceira. Na questão 3, deve-se marcar se na região comprometida, existe redução da sensibilidade como adormecimento (hipoestesia) ao contato (mecha de algodão) ou picada de agulha; este é um achado muito característico da DN

Diagnóstico etiológico (da causa) da DN.  O DN4 possibilita o diagnóstico clínico da DN, após o qual devemos fazer o diagnóstico da causa, conforme especificado na tabela 2.

No critério 1, a lesão deve ser confinada a uma área neuroanatômica ou seja, de um ou vários nervos periféricos,  ou do sistema nervoso central. Exemplificando (figura 1), na síndrome do túnel do carpo, ocorre compressão do nervo mediano no punho havendo dor e adormecimento, no território do nervo mediano, na neuralgia pós herpética torácica os sintomas ocorrem na área de um nervo intercosta, e na polineuropatia diabética os sintomas são distais e simétricos. Existem casos de DN mais complexos como por exemplo a DN que ocorre pós traumatismo medular, condição na qual a dor ocorre no ou abaixo do nível em que a medula foi lesada (nível sensitivo). 

No critério 2, uma vez que a parte sensitiva do nervo foi lesada, haverá hipoestesia (perda de sensibilidade) na totalidade ou parte da região suprida por deste nervo (figura 1);  a existência de dor associada a uma área de perda sensitviva (adormecimento), embora pareça paradoxal é o principal marcador da DN. No critério 3, a investigação da causa da DN na história pregressa do paciente, é muito importante pois, a DN pode ocorrer meses após o evento causal (AVC, trauma medular etc).

Para confirmar o diagnóstico da DN dispomos de vários testes:  a RNM pode confirmar lesões no sistema nervoso central (AVC e traumatismo medular), na couna vertebral (hérnias de disco); a ENMG confirma lesões do sistema nervoso periférico comprometendo fibras de grande calibre como polineuropatias, mononeuropatias e radiculopatias etc; nas neuropatias periféricas envolvendo fibras de pequeno calibre, alguns testes ainda pouco disponíveis em nosso meio são potenciais a base de laser e análise microscópica de fibras finas por biópsia (pele e córnea)

Referências

Sociedade Brasileira para Estudo da Dor (SBED). Dor neuropática: Avaliação e tratamento (Varios autores), 1a Ed: Ed Leitura médica (São Paulo) Brasil 2012.

Walk D, Backonja MM. Painful neuropathies. In: Fishman SM, Ballantine JC, Rathmelll JP: Bonica`s management of Pain, 4th ed, LWW, Philadelphia (USA) 2010: pp 303-313