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Lesão Traumática de Nervo Periférico (LTNP): Conduta

Lesão Traumática de Nervo Periférico (LTNP): Conduta

Resumo. As lesões traumáticas do nervo periférico (LTNP) são complexas, sujeitas a sequelas e as condutas médicas têm implicações médico-legais. Sumariamente 6 condutas clínicas devem ser implementadas: 1) cirurgia precoce está indicada nos ferimentos abertos; 2) cirurgia tardia deve ser planejada para ~3 meses após o trauma caso não exista evidência de recuperação clínica e/ou pela ENMG até esta data (neurotmese); 3) a ENMG deve ser executada após 30 dias, quando as lesões se tornam evidentes, e aos 3 meses da LTNP quando se define tratamento conservador ou cirúrgico (neurotmese ?); 4) sequelas permanentes são definidas após 2 anos do trauma, ocasião em que termina a recuperação por regeneração nervosa; 5) tratamento conservador está indicado em lesões do tipos de lesão excetuando-se a neurotmese, devendo durar de 3 meses a 2 anos na dependência da gravidade da lesão; 6) após 2 anos pode ainda haver recuperação (limitada) por mecanismos de plasticidade neural, transferência de tendões etc. Importantíssimo é a aderência ao tratamento, para evitar agravamento das sequelas.

O que é o nervo periférico, lesão axonal e mielínica. O nervo é composto de vários neurônios, cujo corpo fica na medula espinhal e seu prolongamento periférico (axônio) estende-se até os tecidos periféricos por todo o corpo (figura 1). Os axônios são revestido por uma membrana chamada mielina e os grupos de axônios são revestidos por membranas adicionais de tecido conjuntivo chamadas endomísio, perimísio e epimísio, deixando assim todos os fascículo do nervo envolvido num aspecto de um fio elétrico. Na mielina se processa a condução nervosa e no axônio o transporte de substâncias que nutrem os tecidos tais como, músculo, glândulas etc. No trauma o nervo pode sofrer uma lesão na membrana externa (ou mielina) e neste caso temos uma lesão mielínica (ou neuropraxia), assim como pode sofrer uma lesão no axonal (ou axonopatia) e por último podem ocorrer lesões mistas. 

As LTNP são classificados como de baixa energia ou seja quando o trauma ocorre em quedas da própria altura e de alta energia quando nas quedas com distância acima da própria altura e nos acidentes automobilísticos. A gravidade da LTNP é maior nos traumas de alta energia. Também as LTNP são classificadas em abertas ou seja quando existe exposição externa dos tecidos traumatizados (feridas) e fechadas quando não há tal exposição, naquelas pode haver indicação de cirurgia do nervo precocemente

Mielinopatias recuperam-se em até ~3 meses sem sequelas. A lesão mielínica pura (figura 2) é a LTNP mais benigna, pois recupera-se espontaneamente em 2-3 meses e as chances de sequela são mínimas, mesmo que a perda de força  e sensibilidade sejam importantes. Nestes casos, a recuperação sem sequelas, e justificável pois além da regeneração rápida da mielina, o axônio encontra-se intacto preservado a nutrição dos tecidos. Por outro lado as lesões do axônio (figura 3), podem ser mais graves, pois nestas, os tecidos desinervados, perdem a nutrição axonal, levando a degeneração tecidual. Após lesão, o axônio entra num processo de degeneração (morte) e posteriormente de regeneração; na degeneração (degeneração Walleriana), o nervo comporta-se como um galho de árvore que murcha após ser cortado, processando-se do local mais distal (folhas) até o local da lesão, ou seja de distal para proximal enquanto na regeneração o processo é inverso, fazendo-se como um brotamento do local da lesão (coto) até a região distal ou seja de proximal para distal. As lesões axonais são classificadas em axonopatias leves moderadas e graves, nestas podendo haver secção completa do nervo ou neurotmese (figura 4)

Axonopatias recuperam-se em até ~2 anos com ou sem sequela. A recuperação nas neuropatias periféricas foi estudada no menu quem somos, (submenu mestrado Guillain-Barré) onde são dadas explicações adicionais sobre esta recuperação. A regeneração axonal, têm um crescimento médio de 1mm/dia, o axônio crescendo em sentido distal (figura 3), e quando chega ao músculo passa a inervar as fibras musculares até então desinervadas. A reinervação é um processo limitado, pois, após ~2 anos ocorre degeneração e fibrose muscular levando a sequelas são definitivas (Guttmann E et al 1944). Após 2 anos a recuperação é bastante limitada podendo haver ainda uma pequena melhora motora tanto por plasticidade neural e assim como pela transposição de tendões; também sensibilidade, diferentemente da motricidade, parece apresentar alguma melhora mesmo aos ~3 anos da LTNP, dado este que carece ainda de pesquisas adicionais. Em termos práticos as sequelas das LTNP devem ser definidas aos 2 anos. Os fatores mais importantes para uma recuperação incompleta e ocorrência de sequelas da axonopatia são seus cumprimento, gravidade e continuidade do nervo lesado.

Quanto ao comprimento de nervo lesado podemos dizer que o axônio cresce a uma taxa de 1mm/dia. Exemplificando, numa lesão do nervo peroneal a nível do joelho, apresentará um comprimento de meio metro (do joelho ao pé) e levará 15 meses (500 dias) para uma boa recuperação, ficando assim dentro do prazo de recuperação espontânea ou cirúrgica. Uma lesão mais grave, seria aquela do nervo ciático no quadril a qual apresentará um comprimento de 1 metro, podendo levar 30 meses (1000 dias) para uma boa recuperação, o que está além do prazo de regeneração. Em termos de prognóstico esta lesão proximal do nervo ciático dependerá ainda para sua recuperação da gravidade da axonopatia. 

Quanto à gravidade da lesão nervosa (figura 5) temos lesão grau I que corresponde a mielinopatia e de graus II a V que são os diferentes graus de severidade da lesão axonal em função da lesão do axônio (grau II), epimisio (grau III), perimísios (grau IV) e neurotmese (todas as camadas). A lesão de maior gravidade é a de grau V ou neurotmese, a qual corresponde a uma transecção completa do nervo. Quando ocorre neurotmese em um nervo distal (peroneal), a cirurgia dentro do prazo correto pode levar a uma recuperação boa, mas uma neurotmese proximal do nervo ciático no quadril, mesmo se corrigida cirurgicamente pode deixar sequelas importantes em decorrência do longo comprimento do nervo lesado. Os graus de lesão de II a IV também têm prognóstico dependendo do cumprimento da lesão.

Diagnóstico, prognóstico e sequelas. Diagnóstico refere-se aos meios clínicos e exames complementares que possam confirmar a neuropatia, o prognóstico, refere-se probabilidade da neuropatia evoluir com ou sem sequela (leve a severa). O diagnóstico da LTNP pela ENMG  deve ser realizado após 4 semanas da instalação da lesão, ocasião em que as alterações da ENMG atingem seu máximo e a LTNP pode ser bem localizada.  No diagnóstico podemos identificar o nervo(s) lesado(s), o local onde se deu a lesão e sua gravidade. O segundo diagnóstico deve ser feito aos 3 meses, ocasião em que pela ENMG e exame clínico  podemos identificar se houve recuperação sensitiva e motora na região do nervo lesado. A medida dos potenciais sensitivos e motores na ENMG, pode evidenciar a gravidade de axonotmese e a partir daí podemos indicar tratamento conservador em todos os graus de lesão, excetuando-se a neurotmese, ou seja, ausência de qualquer atividade nervosa distal o local da lesão; nestes casos deve-se fazer uma avaliação cirúrgica. 

Ainda dentro da gravidade da axonopatia, na neurotmese a continuidade do axônio pode ser afetada por exemplo quando há perda de fragmento do nervo, ou quando uma cicatriz se forma no local da lesão, passa a envolver o nervo e impede seu crescimento; este segmento deve ser substituído por um enxerto 

Tratamento cirurgico das axonopatias deve ser feito em até ~3 meses da LTNP. A cirurgia das LTNP podem ser executadas desde imediatamente após o trauma e até no máximo ~3 meses após este. No primeiro caso a indicação é para os traumatismos abertos, isto é nos traumas onde existe exposição dos tecidos internos. Conforme dito anteriormente, quando a lesão na ENMG é do tipo mielínica (neuropraxia) a recuperação deve ocorrer em 2-3 meses e o tratamento da LTNP será conservador. 

Na prática, diagnosticamos a lesão após 4 semanas, observamos o caso e repetimos o exame aos 3 meses e caso não haja indícios clínicos ou de ENMG de recuperação, a probabilidade de neurotmese é alta, sendo indicado uma avaliação cirúrgica. Em termos de planejamento cirúrgico é importante estabelecer o prazo de ~3 meses, pois o agendamento destas cirurgias, é feito em centros de referência em geral distantes, podendo haver transtornos burocráticos no agendamento. As cirurgias são do tipo ráfia e enxerto (figura 6), na ráfia o nervo é aproximado boca a boca e feito sutura, restabelecendo a continuidade. No caso do enxerto, ele é colocado para substituir um segmento do nervo perdido (pelo trauma) ou para substituir um fragmento de fibrose cicatricial formado no local da LTNP, o qual estrangula o nervo impedindo o crescimento. Os fragmentos utilizados para enxerto são retirados de outros nervos (sural por exemplo) possibilitando restabelecer a continuidade dos axõnios.

O tratamento conservador das LTNP é prolongado notadamente nas axonopatias. O paciente com LTNP deve ser orientado realisticamente e estar preparado para um tratamento a longo prazo, variando de 2-3 meses nas lesões mielínicas até ~2 anos nas lesões axonais mais graves. Também é importante enfatizar que não há uma medicação com capacidade de melhorar a lesão e o crescimento do nervo. Nas mielinopatias e axonopatias leves os resultados da fisioterapia podem ser evidentes a curto prazo mas nas lesões mais graves e nos pacientes que fizeram cirurgia da LTNP, os resultados podem ser mais lentos. Os principais objetivos da fisioterapia são  manter a amplitude de movimentos das articulações comprometidas, melhorar a sensibilidade, evitar contraturas e reforçar a musculatura. 

Para o fisioterapeuta é importante que o médico referente descreva detalhadamente os músculos a serem recuperados, a área de sensibilidade deficitária e as articulações a serem trabalhadas. A parte deficitária deve ser higienizada e protegida por órteses, tipoia etc, ou outros mecanismos, uma vez que o membro pode sofrer lesão adicional por trauma queimadura, infecção local etc. Dor neuropática, variando de leve a severa, embora não seja comum pode manifestar-se na avulsão do plexo braquial, neste caso, deve-se tratá-la dentro do esquema tradicional da dor neuropática, podendo também ser indicado tratamentos individualizados (caso a caso) tal como a cirurgia de DREZ .

Referências

Campbell WW. Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clin Neurophysiol. 2008 Sep;119(9):1951-65.

Guttmann E, Young JZ. Reinnervation of muscle after various periods of atrophy. J Anat 1944;78:15–43.

Oh SJ. Traumatic peripheral nerve injury. In: Clinical Electroneuromyography: Nerve Conduction Studies. 3th ed, Philadelphia: LWW (2002) USA, pp 665-680

Stevens JC. Operating peripheral nerve. In: Dick PJ, Thomas PK: Peripheral Neuropathy,  4th ed 2013, Philadelphia, Elsevier, Saunders (USA) 2005, pp 1511-1532