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Lesão Traumática do Nervo Periférico (LTNP): Tratamento

Lesão Traumática do Nervo Periférico (LTNP): Tratamento


Resumo. As LTNP atingem indivíduos em idade produtiva levando à incapacidade e implicações médico-legais. Para evitar tais implicações, é imprescindível 2 indicações cirúrgicas: aos 3 meses, e antes dos 3 meses do início; no primeiro caso para as lesões abertas e no segundo caso para as lesões fechadas. Estas indicações cirúrgicas baseiam-se em 3 tipos de evidências clínicas e de ENMG associadas às LTNP: 1) lesões do tipo mielinopatia (neuropraxia) mostram boa recuperação em até 3 meses; 2) as axonopatias recuperam-se em ate 3 meses, estando sujeitas a incapacidade funcional nos casos mais graves; e 3) neurotmese não mostra recuperação em 3 meses, evolui para sequelas e sua recuperação depende de tratamento cirúrgico. 

A LTNP. Trata-se de uma doença aguda sujeita à cronificação que causa incapacidade e impacto social em pessoas em idade produtiva. Embora muitos pacientes com LTNP recuperem-se espontaneamente, em alguns casos a cirurgia do nervo no tempo preciso é a única forma de recuperação. Além das cirurgias, intervenções precisas na história natural da LTNP (linha do tempo) por um período de 2 anos podem aliviar sobremaneira o impacto das LTNP, mas a principal medida terapêutica é a prevenção a nível de acidentes no trabalho, no trânsito etc.

Cirurgia aos 3 meses. Em geral, a conduta nas LTNP é aguardar a melhora em até 3 meses do início, quando então indica-se correção cirúrgica caso o nervo não evidencie sinais de melhora. A indicação de cirurgia das LTNP aos 3 meses do evento lesivo baseia-se nos seguintes achados clínicos e de ENMG (figura 1):

  • As lesões do tipo mielinopatia (neuropraxia) mostram boa recuperação em até 3 meses;
  • As axonopatias mostram recuperação em até 3 meses; e 
  • Neurotmese não mostra recuperação em 3 meses e sua recuperação depende de tratamento cirúrgico.

Para caracterizar estas lesões no tempo preciso, a ENMG deverá ser feita após 3 semanas e após 3 meses do início; na primeira indicação, por ser o prazo para que a  desinervação na ENMG se mostra mais evidente; e na segunda indicação, por ser um prazo para se confirmar uma neurotmese (ver abaixo), em momento favorável a cirurgia. No exame de 3 semanas, neurotmese é possível caso não haja  evidências de atividade motora voluntária, tornando-se provável com persistência destes achados aos 3 meses.

Cirurgia antes dos 3 meses. Indicação cirúrgica mais precoce existe para as LTNP com maior risco de neurotmese, como as lesões abertas, contusões e esmagamento (Martins RS et al, 2013). A lesão do tipo aberta é aquela provocada por faca, fragmentos de vidro etc, na qual existe uma continuidade na pele (ferida) comunicando os tecidos internos do corpo com o ambiente. Nestes casos, nem sempre uma ENMG será possível, sendo  importante associar aos dados clínicos, exames radiológicos de ultrassom, RNM, tomografia computadorizada etc.

Tipos de cirurgia (alguns). As cirurgias do nervo periférico em geral são feitas com uso de microscópio e uma ENMG intra-operatória, estudando assim de forma precisa e direta o nervo lesado. As principais cirurgias são a neurólise, ráfia e enxerto (figura 2). 

A neurólise consiste na liberação do nervo, de material cicatricial e fibrose os quais se formaram em seu entorno em decorrência de trauma, cirurgias anteriores, inflamação etc. 

Na ráfia o nervo é aproximado boca a boca e feito sutura, restabelecendo a continuidade. 

No caso do enxerto, ele é colocado para substituir um segmento do nervo o qual foi perdido no trauma, ou mesmo foi removido cirurgicamente por estar estrangulando o nervo. Os fragmentos utilizados para enxerto são de outros nervos (sural por exemplo), possibilitando assim restabelecer a continuidade dos axônios lesados.

Tratamento Clínico. É importante enfatizar ao paciente que a recuperação do nervo é espontânea não existindo, no presente, uma medicação com capacidade de melhorar a lesão e o crescimento do nervo. Para uma boa recuperação, é prudente tratar as comorbidades metabólicas do paciente, como diabetes,  insuficiência renal, deficiência de vitamina B12, alcoolismo etc. 

Cuidados pessoais podem evitar agravamentos no membro lesado, higienizando a parte deficitária e protegendo-a com órteses, tipoia etc. A razão para tais cuidados é que, em função da deficiência da sensibilidade e motricidade, o membro pode sofrer lesão adicional por trauma, queimadura, infecção local, osteomielite etc. 

O uso de uma órtese provisória ou definitiva pode trazer grande benefício. Na lesão do nervo femoral por exemplo, a fraqueza no músculo quadríceps leva a dificuldade importante para caminhar e para manter a postura ereta, deficiência esta que pode ser corrigida com uma órtese até a coxa. Outras lesões nas quais o uso de uma órtese é importante, são aquelas que ocorrem nos traumas do nervo ciático e do nervo peroneal; no primeiro ela auxilia na estabilização da coxa, e em ambos os casos, ela evita a marcha com o pé caído, melhorando inclusive a estética do paciente.  

A dor neuropática não é rara nas LTNP, devendo ser tratada dentro dos protocolos incluindo os medicamentos já citados, enfatizando o uso dos adesivos de lidocaína, os quais produzem alívio importante quando a dor neuropática é focal. Dor neuropática persistente pode ser um indicativo de cirurgia de neurólise com bons resultados.

A fisioterapia é indicada para todos os pacientes, tendo como foco principal o fortalecimento da musculatura deficitária, prevenção da contratura muscular e preservação da amplitude de movimentos articulares. Para aliviar o inchaço no membro deficitário, é importante fazer elevações com o mesmo diariamente.

As incapacidades (sequelas), são definidas após 2 anos do início do quadro, época na qual praticamente termina a reinervação muscular nos nervos espinhais, tornando as incapacidades motoras (sequelas) definitivas, podendo ser minoradas através de mecanismo de plasticidade neural, cirurgia de transferência de tendões e de nervos etc. Fisioterapia ainda pode ser indicada como medida de manutenção. Diferentemente das incapacidades motoras, a perda de sensibilidade pode mostrar alguma melhora após 2 anos.

Referências

Campbell WW. Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clin Neurophysiol. 2008 Sep;119(9):1951-65.

Guttmann E, Young JZ. Reinnervation of muscle after various periods of atrophy. J Anat 1944;78:15–43.

Martins RS, Bastos D, Siqueira MG, et al. Traumatic injuries of peripheral nerves: a review with emphasis on surgical indication. Arq Neuropsiquiatr. 2013 Oct;71(10):811-4