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Nervo Ciatico: Neuropatia pós Artroplastia do Quadril (NCAQ)

Nervo Ciatico: Neuropatia pós Artroplastia do Quadril (NCAQ)


 

Resumo

A NCAQ é uma complicação rara (1-3% dos operados) da cirurgia de artroplastia de quadril. Os sintomas iniciam-se já no pós-operatório consistindo nos casos mais graves de fraqueza posterior da coxa e perna, e hipoestesia (adormecimento) no membro inferior poupando a região anterior da perna. Nos casos mais leves predomina déficit motor e sensitivo na lateral da perna e dorso do pé. A indicação cirúrgica para a NCAQ é após 3 meses do início, para os casos sem evidências de recuperação na ENMG. Cirurgia precoce pode ser indicada nos casos de lesões focais (hematoma por exemplo). O tratamento conservador é indicado para todos os pacientes, incluindo aqueles operados.

O que é a NCAQ. O nervo ciático é o nervo mais comprido do corpo humano sendo formado a partir das raízes medulares de L2 a S1 (que emergem da coluna), passa pelo plexo lombossacro, desce pela coxa e na perna dá origem aos nervos peroneal, sural e tibial. O termo "dor ciática" muito usado popularmente é bastante errôneo, pois não designa todas as dores da perna, e sim a dor localizada na região posterior do membro inferior. A causa da dor ciática em grande parte e relacionada a lesão de uma das raízes de L5 ou S1 por associação variável de hérnia de disco, artrose e estenose da canal medular; desta forma o que se chama de dor ciática é dor relacionada a uma das 5 raízes do nervo. Aquí designamos como lesão do nervo ciático a lesão do nervo propriamente dita (figura 1), na região posterior ao trocanter do osso fêmur.

Na cirurgia de artroplastia (figura 3), é colocada uma prótese metálica substituindo a cabeça do fêmur, funcionalmente comprometida por artrose (fig 2), alterações congênitas etc. Embora a artroplastia do quadril seja uma cirurgia de resultados clínicos excelentes, a lesão do nervo ciático pode ocorrer em 1% a 3% destas cirurgias. O nervo ciático trafega na parte posterior do quadril e do fêmur e neste local (acetábulo) a distância entre o nervo ciático e o femur é de 2cm, proximidade que o torna sucetivel a estiramento, manobras cirúrgicas do membro inferior, afastamento cirúrgico, hemorragia local, etc. Em virtude do nervo ciático ser o nervo mais comprido do corpo, a NCAQ quando severa apresenta grande chance de sequelas, diferentemente dos nervos mais curtos como o peroneal, radial, tibial etc.

Diagnóstico e prognóstico. Nos casos mais graves as manifestações são proximais (coxa e quadril)  com perda da sensibilidade (poupando parte anterior da coxa e perna), dor e hiperestesia (sensibilidade aumentada) no pé (sola e dorso) e fraqueza muscular na parte posterior da coxa e perna (figura 1). Quando a lesão é leve as as manifestações predominam no território do nervo peroneal (poupam o nervo tibial) ocorrendo pé caído  e uma perda de sensibilidade no dorso do pé (ver neuropatia peroneal); o ramo peroneal, dentro da pelve é o ramo mais suscetível de lesão nesta neuropatia

A ENMG na NP, deve ser programada para 3 semanas e 3 meses após o início da NP, no primeiro caso por ser nesta data que a desinervação muscular torna-se mais evidente, e no segundo caso, por ser este o prazo crítico para uma correção cirúrgica do nervo. A ENMG identifica 3 diagnósticos: 

  1. Mielinopatia (neuropraxia) recupera-se em até 3 meses;

  2. Axonopatias leves a moderadas mostram recuperação em até 3 meses, e; 

  3. Neurotmese, sem possibilidade de recuperação, devendo ser corrigida cirurgicamente (ver abaixo). 

Neurotmese caracteriza-se por ausência de atividade voluntária na ENMG, nos músculos inervados pelo nervo ciático, sendo possível após 3 semanas do início, devendo ser confirmados após 3 meses. No Brasil, a orientação para cirurgia no trauma de nervo é aos 3 meses (Martins RS et al 2013). 

Recuperação: tratamento conservador e cirurgico. O tratamento cirúrgico e convervador das neuropatias encontra-se descrito no capítulo trauma de nervo.Sumariamente podemos dizer que além da cirurgia indicada aos 3 meses do início, cirurgia mais precoce pode ser indicada caso identificado lesão estrutural (hematoma por exemplo). Embora não exista ainda na literatura um consenso cirúrgico para a NCAQ, resultados satisfatórios com neurólise têm sido demonstrados (Kyriacou S, et al 2013; Regev GJ, et al 2015). 

Todos os pacientes incluindo os operados deverão fazer tratamento conservador. Os tipos de cirurgia de nervo e os detalhes do tratamento conservador,  são detalhados no capítulo trauma de nervo (tratamento)

 

Referências.

Katirji B and Wilbourn AJ. Mononeuropathies of lower limb. In: Dick PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy 4th ed, Elsevier-Saunders, Philadelphia (USA) 2005: pp 1463-1487

Kyriacou S, Pastides PS, Singh VK et al. Exploration and neurolysis for the treatment of neuropathic pain in patients with a sciatic nerve palsy after total hip replacement. Bone Joint J. 2013 Jan;95-B(1):20-2. 

Martins RS, Bastos D, Siqueira MG, et al. Traumatic injuries of peripheral nerves: a review with emphasis on surgical indication. Arq Neuropsiquiatr. 2013 Oct;71(10):811-4

Park MS, Yoon SJ, Jung SY, Kim SH. Clinical results of endoscopic sciatic nerve decompression for deep gluteal syndrome: mean 2-year follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2016 May 20;17:218.

Regev GJ, Drexler M, Sever R, et a.Neurolysis for the treatment of sciatic nerve palsy associated with total hip arthroplasty. Bone Joint J. 2015 Oct;97-B(10):1345-9.

Schmalzried TP, Noordin S, Amstutz HC. Update on nerve palsy associated with total hip replacement. Clin Orthop Relat Res 1997;344:188–206.

Yeremeyeva E, Kline DG, Kim DH. Iatrogenic sciatic nerve injuries at buttock and thigh levels: the Louisiana State University experience review. Neurosurgery. 2009 Oct;65(4 Suppl):A63-6.