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Nervo radial: Neuropatia pós Fratura de Úmero, Paralisia do Sábado a Noite e Covid

Nervo radial: Neuropatia pós Fratura de Úmero, Paralisia do Sábado a Noite e Covid


 

Resumo. Existem 2 tipos comuns de neuropatia radial isolada, o primeiro relacionada a fratura do osso úmero (NRFU) e o segundo por compressão nervosa (NRC) incluindo aqui os casos conhecidos como paralisia do tipo do sábado a noite (PSN) e a neuropatia do Covid. Clinicamente ocorre o sinal da mão caída  (mão em gota), déficit na extensão da mão e do cotovelo, perda de sensibilidade no dorso da mão e mais raramente dor. Embora a maioria dos  casos de NRFU e PSN tenha uma boa recuperação, é importante o seguimento clínico e pela ENMG. Neste exame, indicado após 3 semanas e 3 meses do início dos sintomas, é possível estabelecer 3 tipos de lesões conhecidas como, mielinopatia (neuropraxia), axonotmese e neurotmese, a primeira tendo uma boa recuperação em 3 meses e a segunda num prazo de 3 meses a 2 anos. Neurotmese e sugerida, quando o paciente não apresenta sinais de recuperação nem pela clínica e nem pela ENMG, no prazo de 3 meses. Neste caso está indicado uma avaliação cirúrgica do nervo, - importante não menosprezar este prazo. Tanto os casos operados ou não deverão fazer reabilitação

O que é a NRFU. O nervo radial origina-se na medula nas raízes de C5 a C8 (T1), passa por todos os troncos do plexo braquial, desce pelo antebraço curvando em torno a goteira espiral do úmero, e no cotovelo divide-se em um ramo superficial e  o nervo interósseo posterior. Na goteira espiral o nervo radial é mais vulnerável à compressão e traumatismo, pois aqui passa em um canal o qual têm por assoalho a base pelo osso úmero e o teto formado pelo músculo tríceps. 

A NRFU, ocorre em 11.8% (Shao YC et al, 2005) das fraturas de úmero, principalmente aquelas localizadas no seu terço médio e distal. Das fraturas do úmero relacionadas a NRFU, a maioria são traumas fechados e de baixa energia, ou seja quedas da própria altura. Traumas de alta energia são aqueles em acidente automobilístico e quedas além da própria altura, os quais embora mais raros, têm maior chance de sequelas. As lesões do trauma são classificadas fechadas (grande maioria), ou seja, aquelas nas quais não não existe a continuidade com o meio ambiente e abertas (2% dos casos), ou seja, aquelas em que o trauma produz um ferimento expondo os tecidos internos do braço. 

O que é a NRC  e PSN. NRFU, NRC e PSN são clinicamente semelhantes na apresentação clínica, diferindo-se no antecedente de trauma na primeira, e a compressão nas demais. O mecanismo descrito para a NRC e PSN é que durante o processo de aleitamento sob sedação (anestesia, intoxicação alcoólica, coma), pode ocorrer uma pressão externa importante sobre o nervo radial. Este tipo de paralisia compressiva, na atualidade têm ocorrido em pacientes com Covid, internados por longo prazo em UTI. No caso da PSN a paralisia ocorria após a embriagues dos sábados, ocasião na qual os indivíduos dormiam sobre sobre o braço de forma similar a figura 1. 

Diagnóstico. A NRFU, NRC e PSN são similares nas manifestações clínicas e com muito boa recuperação. O quadro clínico completo inclui um déficit motor na mão e punho, levando a uma postura com queda do punho e dedos, resultando numa aparência chamada de mão em gota (figura 2). Associado existe um déficit na sensibilidade (adormecimento) na área suprida pelo nervo radial principalmente no dorso da mão (figura 1). NRFU, NRC e PSN são clinicamente similares existindo o evento traumático na primeira, e na segunda o quadro e notado após o indivíduo acordar, quer seja em estado normal, pós  embriagues, pós anestesia etc. Neste caso, como a paralisia não têm uma causa aparente, os pacientes, seus familiares e também o médico, podem pensar numa hipótese de AVC. 

Eletroneuromiografia e outros exames. A ENMG deve ser agendada para 3 semanas e 3 meses após o dia de início do quadro, permitirá identificar 3 tipos de lesões (ver trauma de nervo) conhecidas como, mielinopatia (neuropraxia), axonotmese e neurotmese. a lesão tipo mielinopatia (neuropraxia) apresenta boa recuperação em 3 meses, axonotmese variavelmente de 3 meses a 2 anos, e neurotmese evoluindo para sequela caso não seja feito a correção cirúrgica. O exame de ultrassom do nervo radial, pode ser usado para complementar a ENMG, auxiliando na avaliação de axonotmese e neurotmese. O RX é utilizado para evidenciar a fratura do úmero. 

Recuperação e Tratamento (conservador ou cirúrgico). Para a maioria dos casos, a recuperação do nervo radial é boa a excelente tanto na NRFU  (Shao YC et al, 2005) quanto nas NRC tipo PSN (Arnold WD et al., 2012). Desta forma o tratamento conservador é a regra, excetuando-se 3 situações especiais de NRFU, aos quais devemos prestar atenção especial. A primeira situação é a cirurgia aos 3 meses do trauma, valendo aqui, a regra geral das lesões traumáticas de nervo periférico, de aguardar a recuperação espontânea, até 3 meses. Nesta época as mielinopatias terão uma recuperação quase completa, e as axonopatias mostrarão sinais de recuperação parcial. Devemos aos 3 meses, estar atentos para a ocorrência de neurotmese, definida como ausência de recuperação clinica e pela ENMG, assim como evidencias adicionais pelo ultrasom do nervo radial. Confirmada a neurotmese, esta indicado avaliação cirúrgica. Importante enfatizar este prazo pois, correção cirúrgica tardia, por exemplo após 6 meses, pode não ter resultados muito satisfatórios. A segunda situação especial, é a indicação de cirurgia precoce NRFU, quando o traumatismo é aberto, ou seja quando existe uma solução de continuidade entre a pele do paciente e o exterior (ferida aberta). A terceira (e discutível) situação especial, é a cirúrgia precoce quando o trauma é de alta energia, indicação esta justificada pela maior possibilidade de sequela neste tipo de trauma.

O tratamento conservador foi descrito no capítulo das lesões traumáticas de nervo (LTNP).   

Referências

Wilbourn AJ, Ferrante MA. Upper limb neuropathies. In: Dick PJ, Thomas PK: Peripheral Neuropathy 4th Ed. Elsevier, Philadelphia (USA)  2005: pp 1463-1487

Arnold WD, Krishna VR, Freimer et al. Prognosis of acute compressive radial neuropathy. Muscle Nerve 2012: 45 ; 893-895, 

Ekholm R, Adami J, Tidermark J et al. Fractures of the shaft of the humerus. An epidemiological study of 401 fractures. J Bone Joint Surg Br. 2006 Nov;88(11)

Li Y, Ning G, Wu Q, et al. Review of literature of radial nerve injuries associated with humeral fractures an integrated management strategy. PLoS One. 2013 Nov 8;8(11):e78576

Shao YC, Harwood P, Limb D, et al. Radial Nerve Palsy associated with fractures of the shaft of the humerus J Bone Joint Surg Br: 2005 Dec;87(12):1647-52.