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Neuropatia Multifocal: Neuropatia das Vasculites

Neuropatia Multifocal: Neuropatia das Vasculites


 

Resumo. Neuropatia multifocal (NMF) ou mononeuropatia múltipla (MNM) refere-se ao comprometimento assimétrico de mais de um nervo, sendo no Brasil frequentemente associadas às neuropatias das vasculites sistêmicas (NVS), vasculite não sistêmica (NVNS), hanseníase (ou MH) e diabetes. Nas  vasculites típicas os nervos peroneal, tibial e ulnar são os mais comprometidos, fazendo-o de forma isolada e sequencial num horizonte de semanas, meses ou mesmo anos; estes nervos também podem ser comprometidos de forma conjunta. O episódio da NVS e NVNS é agudo, recidivante, distal e assimétrico, envolvendo mais os membros inferiores que os superiores, levando a déficit motor e sensitivo com dor (severo) e eletroneuromiografia do tipo axonal.  NVS e NVNS diferenciam-se pela presença clínica e laboratorial de uma doença sistêmica naquela.

Neuropatia Multifocal (NMF) ou Mononeuropatia Múltipla (MNM). Nas mononeuropatias ocorre lesão isolada de um único nervo; nas MNM-(NMF) a lesão se dá em 2 ou mais nervos de forma assimétrica; e nas polineuropatias a lesão é simétrica de múltiplos nervos. As principais causas de NMF-(MNM) no Brasil são as neuropatias das vasculites sistêmicas (NVS) e não sistêmicas (NVNS), a hanseníase e o diabetes. Os principais divisores no diagnóstico dessas neuropatias, (tabela 1) são: manifestação distal ou proximal, ENMG axonal ou desmielinizante, presença de uma doença sistêmica demonstrada de forma clínica e pelos testes reumatológicos, e a presença de espessamento neural no exame clínico, de ultrassom ou RNM.

Neuropatia Vasculítica. Para exemplificar, na evolução típica de uma NVS e NVNS, o episódio é agudo, o nervo peroneal é mais envolvido nos MMII e dentro de semanas ou meses o nervo ulnar é envolvido nos  MMSS e, posteriormente, um outro nervo (tibial por exemplo) pode ser envolvido nos MMII, resultando ao fim de vários surtos, um padrão assimétrico (figura 1). Nem sempre, a ordem de comprometimento sequencial dos nervos será como foi citado, mas este exemplo é bastante comum. Uma vez estabelecida a neuropatia, predomina o envolvimento sensitivo e motor (90% dos casos) sobre o sensitivo puro (10%). Os principais sintomas e sinais são dor marcante, fraqueza, perda de sensibilidade e formigamento localizados no território de um nervo. Tanto nas NVS como nas NVNS a lesão nervosa nos MMII é mais provável que nos MMSS, assim como a lesão distal é mais provável que a proximal. Caso a manifestação seja proximal devemos pensar nas MNM-(NMF) descritas nos próximos capítulos. Após múltiplos surtos, no decorrer de meses ou mesmo anos, o padrão de MNM-(NMF) passa a assemelhar-se a uma polineuropatia assimétrica, mas neste caso, uma retrospectiva da história clínica, revela um comprometimento sequencial dos nervos (mononeuropatias).

Causas da neuropatia vasculítica. Entre as vasculites sistêmicas, as causas mais comuns de neuropatia periférica (tabela 2) são a poliarterite nodosa, angeíte de Churg Strauss e a artrite reumatoide, doenças estas que podem apresentar uma sistematização, com nefropatia, asma brônquica e artropatia respectivamente. Por outro lado, nas NVNS a neuropatia permanece restrita ao sistema nervoso periférico, por anos ou décadas sem comprometer outro órgão ou víscera, daí a origem do termo NVNS. A hanseníase assemelha-se às NVS e NVNS, no primeiro caso pela presença de reações sistêmicas, e no segundo pela forma neural pura, na qual ela envolve somente nervos sem lesão cutânea ou sistêmica. As NMF-(MNM) do diabetes serão tratadas mais a frente

Diagnóstico e tratamento da Neuropatia Vasculítica. Em geral, os testes laboratoriais mais alterados nas NVS são a elevação da VHS, proteína C reativa, ANCA e fator reumatóide, enquanto nas NVNS, a alteração fica limitada a apenas uma elevação da VHS. Caso os testes iniciais sejam negativos, outros testes mais específicos da tabela deverão ser agendados, em colaboração com o reumatologista. A hanseníase (ver capítulo específico) é um diagnóstico a ser considerado em todas as fases do diagnóstico proposto (tabela 1), inclusive quando houver comprometimento sistêmico, comum nas reações hansênicas.

A ENMG nas NVS e NVNS mostra em geral uma neuropatia do tipo axonal assimétrica; caso exista evidência de desmielinização, devemos pensar em hanseníase e nas NMF-(MNM) desmielinizantes descritas nos próximos capítulos. Na ausência de uma doença sistêmica e das provas reumáticas negativas, a diferenciação entre hanseníase puramente neural e NVNS pode ser clinicamente impossível. Um  exame adicional na diferenciação das NVC, NVNS e hanseníase, é a análise do espessamento neural pela palpação, ultrassom e RNM do nervo periférico. Por último uma biópsia de nervo sural ou de nervo peroneal (associada a músculo), pode auxiliar na diferenciação entre hanseníase e NVNS, evidenciando na hanseníase uma lesão específica (granuloma com célula de Virchow) e nas NVNS uma lesão inespecífica. 

O tratamento das NVS e NVNS em geral é feito em acordo com os guidelines de cada doença, sendo um padrão mais comum (Blaes F., 2015) de tratamento, a associação de corticoterapia a imunossupressores (ciclofosfamida por exemplo). Tratamentos específicos para vasculites vêm aparecendo recentemente como o uso interferon para hepatite C, rituximab para vasculite associada ao ANCA, plasmaferese para crioglobulinemia, etc.

Referências

Blaes F. Diagnosis and therapeutic options for peripheral vasculitic neuropathy. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2015 Apr;7(2):45-55.

Collins MP, Periquet MI. Isolated vasculitis of the peripheral nervous system.
Clin Exp Rheumatol. 2008 May-Jun;26(3 Suppl 49):S118-30

Collins MP, Dyck PJ, Gronseth GS et al; Peripheral Nerve Society. Peripheral Nerve Society Guideline on the classification, diagnosis, investigation, and immunosuppressive therapy of non-systemic vasculitic neuropathy: executive summary. J Peripher Nerv Syst. 2010 Sep;15(3):176-84.

Collins MP, Kissel JT. neuropathies associated with systemic vasculitis. In: Dick PJ, Thomas PK: Peripheral Neuropathy,  4th ed 2013, Philadelphia, Elsevier, Saunders (USA) 2005, pp 2335-2404.