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Neuropatia Peroneal no joelho (NPJ)

Neuropatia Peroneal no joelho (NPJ)


 

Resumo. A NP por compressão ou trauma ao nível do joelho, é comum, notadamente aquela que ocorre a nível da cabeça do osso fibular. O sinal mais importante da NP é o pé caído (fraqueza da musculatura peroneal), pouca ou nenhuma dor e uma área de hipoestesia (adormecimento) no dorso do pé. A ENMG deve ser executada após 3 semanas e 3 meses do início, evidenciando (Independente da causa da NP) 3 tipos de diagnóstico: mielinopatia (neuropraxia), axonotmese e neurotmese, esta última diferentemente das demais não se recupera espontaneamente, necessitando de correção cirúrgica após 3 meses do início do quadro. A maioria dos casos de NP recuperam-se com tratamento conservador, podendo haver sequelas nas axonopatias mais graves e nos casos de neurotmese. Tratamento conservador e fisioterapia, está indicado para todos os casos incluindo aqueles que passaram por cirurgia.

 

O que é a NP. A NP por compressão e trauma é frequente, a maioria das lesões situando-se a nível da cabeça do osso fibular comprometendo o nervo peroneal comum. O nervo peroneal (figura 1) origina-se nas raízes de L4 a S1 da coluna lombosacra, trafega como parte do nervo ciático até a porção distal da coxa, onde se separa do mesmo e entra no túnel formado pela cabeça do osso fibular (na base) e músculo fibular longo (no teto). Posteriormente o NP divide-se em um ramo peroneal superficial e outro profundo.  No túnel fibular o nervo peroneal fica mais exposto e suscetível a trauma e compressão por uma série de agentes lesivos, incluindo órteses, gesso na região do joelho, cruzamento frequente de pernas, etc.  

As lesões são classificadas como fechadas e abertas, neste caso existindo uma abertura na pele comunicando o organismo com o meio ambiente, podendo resultar de ferimentos por arma branca entre outros.  As lesões compressivas são fechadas

Lesão por compressão, ocorre de forma variada: 

  • Em posturas prolongadas como aquelas do yoga, e também na postura de litotomia usado em cirurgia de próstata e histerectomia (figura 2); 

  • Quando existe aleitamento prolongado tipo coma, sedação anestésica, etc. Durante a pandemia Covid 19 um número importante de NP tem ocorrido nos pacientes que ficaram acamados prolongadamente em terapia intensiva.

  • Após período de emagrecimento importante (dieta, doenças, medicamentos, etc). Neste caso acredita-se que o nervo perde o coxim (revestimento) gorduroso que normalmente o protege, ficando então mais suscetível às pressões externas. 

Diagnóstico e prognóstico. NP típica é um diagnóstico relativamente simples, notadamente pelo sinal do pé caído total ou parcial e unilateral (video 1), dificuldade na eversão e dorsiflexão do pé e, uma sensação de adormecimento localizada no dorso do pé, ou mesmo estendendo-se  para a lateral da perna (figura 1). Dor não é um sintoma frequente, podendo entretanto existir uma dor leve em torno do joelho ou da perna. Ao exame físico, existe um déficit na musculatura inervada pelo nervo peroneal e uma perda sensitiva de tamanho variável dentro da área da figura 1. 

A ENMG na NP, deve ser programada para 3 semanas e 3 meses após o início da NP, no primeiro caso por ser nesta data que a desinervação muscular torna-se mais evidente, e no segundo caso, por ser este o prazo crítico para uma correção cirúrgica do nervo. Independentemente da causa da neuropatia peroneal ser compressiva ou traumática a ENMG identifica 3 diagnósticos: 

  1. Mielinopatia (neuropraxia) recupera-se em até 3 meses;

  2. Axonopatias leves a moderadas mostram recuperação em até 3 meses, e; 

  3. Neurotmese, representando a lesão mais grave, sem qualquer possibilidade de recuperação, devendo ser corrigida cirurgicamente (ver abaixo). 

Neurotmese caracteriza-se por um déficit motor severo na musculatura peroneal, com ausência de atividade voluntária na ENMG. O diagnóstico de neurotmese pode ser suspeitado após 3 semanas do início, devendo ser confirmados após 3 meses. No Brasil, a orientação para cirurgia no trauma de nervo é aos 3 meses (Martins RS et al 2013). 

Outro diagnóstico da ENMG, é a classificação da NP em simples (mononeuropatia) ou seja aquela restritas ao nervo peroneal, e complexa (multineuropatia, polineuropatia, etc), na qual a neuropatia peroneal faz parte de uma quadro mais difuso como diabetes, hanseníase, vasculite, doença do neurônio motor etc. 

Tratamento conservador e cirúrgico. Além da cirurgia de neurotmese aos 3 meses, também existe indicação mais precoce (3 dias) nos casos de trauma com lesão aberta, ou seja quando existe uma abertura na pele comunicando o organismo com o meio ambiente. Todos os pacientes (operados ou não) deverão fazer o tratamento conservador com duração de meses, podendo estender se a anos nos casos mais graves. Os tipos de cirurgia de nervo e os detalhes do tratamento conservador,  são detalhados no capítulo trauma de nervo (tratamento). Nos casos de compressão, o paciente deve ser orientado quanto às causas da NP, para que se possa evitar recidivas

Referências

Katirji B and Wilbourn AJ. Mononeuropathies of lower limb. In: Dick PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy 4th ed, Elsevier-Saunders, Philadelphia (USA) 2005: pp 1463-1487

Martins RS, Bastos D, Siqueira MG, et al. Traumatic injuries of peripheral nerves: a review with emphasis on surgical indication. Arq Neuropsiquiatr. 2013 Oct;71(10):811-4

Oh SJ. Traumatic peripheral nerve injury. In: Clinical Electroneuromyography: Nerve Conduction Studies. 3th ed,  LWW, Philadelphia (USA) 2002: pp 665-680