Resumo. Dor crônica (DC) e depressão são uma associação frequentes, ocorrendo em 30-60% dos pacientes, podedo levar a sofrimento importante, insônia, queda na qualidade de vida e polimedicação;  a fibromialgia é um exemplo desta associação. A EMTr é um novo tratamento que vêm mostrando resultados importantes no tratamento da dor crônica e depressão; quando aplicada no lobo frontal esquerdo, a EMTr produz melhora da depressão e da dor, e, quando aplicada no córtex motor produz melhora da dor. Embora a estimulação do córtex motor seja muito promissora ela ainda não é aprovada para uso clínico. Somente a estimulação do lobo frontal (aprovada pelo FDA e CFM), é no presente momento disponível para tratar depressão associada a dor crônica, situação na qual apresenta efeito analgésico. A EMTr não é um tratamento isolado para  DC nem depressão devendo ser contextualizado dentro das demais terapias (Fig 1)

Dor Crônica e Depressão. Dor crônica e depressão associam-se em 30% a 50 % dos pacientes. Estudos recentes indicam que depressão e dor crônica são transtornos recíprocos, ou seja, a presença de depressão predispõe a dor crônica, assim como esta predispõe à depressão (Kroenke K et al., 2011). No tratamento dor crônica é sempre importante suspeitar de depressão pois a subestimação da depressão pode levar a refratariedade tanto no tratamento da dor quanto da depressão; por outro lado, a melhora do quadro doloroso, otimiza a resposta ao tratamento da depressão (Kroenke K et al., 2008). No presente momento os medicamentos que apresentam melhores resultados no tratamento da dor crônica associada a depressão são os antidepressivos tricíclicos, duloxetina e venlafaxina. Recentemente a EMTr vêm sendo adicionada no tratamento da dor crônica e depressão. Embora a associação DC e depressão seja frequente, existem casos de DC sem depressão

Estimulação do lobo frontal EMTr-CFDL (F3).  Além de seu efeito benéfico na depressão, a estimulação do córtex frontal dorsolateral esquerdo (EMTr-CFDLe), apresenta um efeito analgésico,  demonstrado em pacientes com fibromialgia (Short EB et al., 2011), dor pós-operatória (Bockardt JJ et al., 2008) e dor neuropática crônica (Bockardt JJ et al., 2009). Muito interessante é que no caso da dor pós-operatória, a estimulação do CFDLe permitiu uma redução em 35% no consumo de morfina, fato este bastante ilustrativo do tamanho do efeito analgésico da EMTr. O mecanismo do efeito analgésico da EMTR-CFDLe, é similar ao descrito para o cortex motor em termos de dor

Estimulação do Cortex Motor (C3 ou M1). A analgesia proporcionada pela estimulação do córtex motor (EMTr-CM), é mais potente que o CFDLe. O córtex motor (CM), ou área motora primária, localiza-se na parte anterior do sulco central do cérebro (figura 1), podendo ser estimulado no lado direito (C4) ou esquerdo (C3) (sistema 10/20 da eletroencefalografia), utilizando-se frequência de 5Hz ou 10 Hz. Este tratamento vêm despontando como uma grande promessa no tratamento da dor crônica, sendo classificado como nível de evidência A (Lefaucher JP et al., 2014).

O efeito analgésico da EMTr-CM é relacionado a vários mecanismos (Garcia-Larrea L et al., 2007). O CM apresenta múltiplas conexões com áreas relacionadas ao controle da dor, tanto próximas quanto distantes e quando estimulado pelar EMTr, ocorrem mudanças funcionais (figura 4) em várias regiões cerebrais envolvidas no controle da dor incluindo estruturas distantes ao córtex motor, chegando mesmo até a medula espinhal (Nyzard J et al., 2011) com aumento da produção de endorfinas, adranalina e nor-adrenalina. Os efeitos analgésicos da EMTr-CM, ocorrem tanto nos quadros de dor difusa como a fibromialgia (Passard A et al., 2009), assim como quadros de dor localizada, como a neuralgia do trigêmio, mas, tendendo a ser mais pronunciado nos transtornos localizados no sistema nervoso central do que naqueles periféricos (Leung A et al., 2009).

Diferentemente dos medicamentos analgésicos cujo efeito é transitório, o efeito da EMTr na dor parece ser duradouro, estendendo-se por semanas ou meses. Estudos em fibromialgia por exemplo, mostram uma redução pronunciada e duradoura da dor, levando a melhoria na qualidade de vida, menor consumo de medicamentos, melhora do cansaço matinal, do sono e das atividades gerais (Passard A et al., 2008). Uma das justificativas para este efeito prolongado é que a EMTr produz mudanças positivas na plasticidade cerebral (Mahall A et al., 2011). Finalizando EMTr-CFDL já é aprovada no tratamento da depressão, podendo auxiliar no tratamento da dor crônica, quando for associada a depressão, por outro lado, a EMTr-CM ainda depende de estudos adicionais para ser utilizada na prática clínica.)

Referências

Kroenke K, Wu J, Bair MJ, et al. Reciprocal relationship between pain and depression: a 12-month longitudinal analysis in primary care. J Pain. 2011 Sep;12(9):964-73.

Kroenke K, Shen J, Oxman TE et al. Impact of pain on the outcomes of depression treatment: results from the RESPECT trial. Pain. 2008 Jan;134(1-2):209-15.

Short EB, Borckardt JJ, Anderson BS, et al. Ten sessions of adjunctive left prefrontal rTMS significantly reduces fibromyalgia pain: a randomized, controlled pilot study. Pain. 2011 Nov;152(11):2477-84.

Borckardt JJ, Reeves ST, Weinstein M, et al . Significant analgesic effects of one session of postoperative left prefrontal cortex repetitive transcranial magnetic

stimulation: a replication study. Brain Stimul. 2008 Apr;1(2):122-7.

Borckardt JJ, Smith AR, Reeves ST, Madan A, Shelley N, Branham R, Nahas Z, George MS. A pilot study investigating the effects of fast left prefrontal rTMS
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Garcia-Larrea L, Peyron R. Motor cortex stimulation for neuropathic pain: From phenomenology to mechanisms. Neuroimage. 2007;37 Suppl 1:S71-9.

Lefaucheur JP, André-Obadia N, Antal A, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol. 2014 Nov;125(11):2150-2206.

Leung A, Donohue M, Xu R, et al. rTMS for suppressing neuropathic pain: a meta-analysis. J Pain. 2009 Dec;10(12):1205-16.

Passard A, Attal N, Benadhira R et al. Effects of unilateral repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex on chronic widespread pain in fibromyalgia.

Brain. 2007 Oct;130(Pt 10):2661-70

Mhalla A, Baudic S, Ciampi de Andrade D, et al. Long-term maintenance of the analgesic effects of transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia. Pain. 2011 Jul;152(7):1478-85