Resumo. O tratamento não farmacológico aquí proposto, inclui procedimentos tipo higiene do sono, terapia de controle de estímulos e terapia cognitiva comportamental; estas informações são aquí dadas em conjunto sem subdivisão nítida nestes tópicos. A reorganização do sono, visa notadamente os fatores perpetuadores da insônia através do um diário do sono (anexo ao fim do capítulo). O quarto e o leito, ficam reservados para dormir e atividade sexual, não devendo ser utilizado para lazer (cinema por exemplo), trabalho ou alimentação. Deve ser evitado a permanência no leito além do tempo do sono, assim como as cochiladas prolongadas. Nas 6hrs que precedem a ida para o leito, devemos evitar (ou remanejar) as estimulações mais fortes do organismo, tanto atividade mental, emocional, alimentação, bebidas etc. Após reorganizado os hábitos relativos ao sono, pode-se utilizar técnicas de relaxamento, meditação, treinamento autógeno etc. Os resultados deste tratamento são lentos e progressivos, podendo não dispensar associação de medicamentos. A implantação de tais medidas pode ser feita pelo médico, de forma mais rápida ou mais lenta, na dependência da gravidade da insônia, idade do paciente, doenças associadas, etc.

Melhorando o ambiente do sono. O quarto de dormir é reservado para dormir e para atividade sexual, não devendo ser utilizado para lazer (cinema por exemplo), trabalho ou alimentação. É importante manter o quarto sempre fresco, quieto e escuro quando deitar; também o quarto de dormir não deve conter relógios visíveis, televisores, computadores, notebooks, celular etc. O tempo de permanência no leito deve ser aquele de iniciar o sono, do sono propriamente dito e do despertar

Agenda (diário) do sono. Embora a duração do sono seja variável de pessoa a pessoa, a duração recomendada pelas sociedades é de 7-8 hrs por noite, não incluindo os tempos de soneca. Na utilização do diário do sono, é imprescindível que se mantenha fixo o horário de deitar e acordar todos os dias (de 22h até 6h por exemplo), permitindo variação de até 15 minutos para mais ou menos, em cada horário de deitar, isto é, para dormir 8hrs deitando-se às 22hrs, o intervalo de deitar é 21h45 a 22h15, e o intervalo de despertar 5h45 a 6h15. Também deve-se ter em mente um tempo de 30 minutos tanto para entrar no sono após deitado, quanto para sair do leito após acordado

As atividades diurnas e noturnas (antes de dormir), seguem a fórmula geral noite leve dia pesado, ou seja à noite as atividades (estímulos) que normalmente damos ao organismo, devem ser mais leves do que aqueles durante o dia (manhã  e tarde). Para exemplificar os estímulos físicos (musculação), emocionais (discussões de relação) e cognitivos (atividade intelectual moderada a forte), químico (tomar chá = cafeína ou vinho) geram excitações no organismo, não favoráveis ao bom sono.

Desta forma estas atividades, devem ser deslocados para o período diurno, e de preferência que estejam 6 horas afastadas do horário de deitar; assim feito, algumas destas atividades deixam de ser desfavoráveis. A atividade física regular do tipo aeróbico ou de fortalecimento, é um dos pilares para melhorar o sono a longo prazo, devendo ser utilizada de forma mais benéfica possível. A atividade física regular também auxilia no tratamento da depressão, da dor e na melhora da qualidade de vida. Também durante o dia, a exposição solar, sincroniza o relógio biológico, melhora o sono e os níveis sanguíneos de vitamina D.

Ao deitar, devemos deixar o quarto escuro, reduzindo a iluminação incluindo aqui a luz do computador, celular, tablet etc. As grandes exceções à regra dia pesado noite leve, são o banho morno e a relação sexual antes de deitar, uma vez que são estímulos favoráveis; o banho morno deve ser feito 2 hrs antes de se deitar. É possível  aprofundar o relaxamento e o estado propício ao sono, com algumas técnicas adicionais, oficialmente recomendadas (ver abaixo).

Alimentação, líquidos e substâncias adequadas. Tanto o jejum quanto uma refeição copiosa próximo ao horário de deitar, fornecem estímulos ao organismo, aceleram o metabolismo podendo interferir no sono; o mais recomendado é que se faça um lanche leve antes de deitar. Uma ingesta copiosa de líquidos, também deve ser evitada pois pode levar a um aumento na diurese e consequente interrupção noturna do sono para urinar.

O tabaco diminui a qualidade do sono assim como o tempo de sono profundo. Embora o álcool produza sonolência, ele diminui o tempo e a qualidade do sono, não devendo ser consumido nas 6 hrs que antecedem o sono. A cafeína é uma substância encontrada no café, chás etc, sendo muito utilizada para combater sonolência durante o dia, visto seu efeito excitante; é recomendável portanto evitar o uso de bebidas com cafeína nas 6 horas que antecedem o sono. Além do café e do chá a cafeína é encontrada em bebidas energéticas, chocolate e alguns analgésicos, notadamente aqueles utilizados para tratar enxaqueca.

O papel das sonecas. A American Sleep Association, recomenda que as sonecas devam ser feitas por 15-30 minutos, preferentemente no meio da tarde, devendo-se colocar o relógio para despertar. Nesta condição elas melhoram a sensação de cansaço, faz sentir-se rejuvenescido mais alerta e com mais energia; além do prazo estipulado as sonecas entram na fase do sono profundo, podendo gerar um efeito contrário (mal estar etc), após despertar. As sonecas também não devem ser utilizadas como substituto das horas do sono, podendo inclusive causar uma redução na quantidade necessária de sono da noite vindoura. 

O que fazer quando o sono não inicia ou reinicia. Caso o sono não inicie após 20-30 minutos no leito, ou não reinicie após um despertar noturno; no meio da noite também pode ocorrer uma agitação mental, ou um temor de não conseguir entrar no sono novamente. Diante de situações como essas, ficar acordado no leito sem dormir leva a angústia, irritação etc. A American Sleep Association (EUA) recomenda que nesta condição, você saia da cama, sente-se em uma cadeira no escuro, e aguarde até que entre novamente no estado sonolência e após isso retorne ao leito; é importante não ligar a TV, celular, tablet, não se alimentar, arrumar armários, passar roupa.

Permanência no leito. Como salientado o leito e designado para dormir e atividade sexual, e portanto não deve ser utilizado para refeição, cinema, jogos, videogames etc. Na insônia crônica o tempo de permanência no leito é prolongado, principalmente com sonecas, assim como pelas  numerosas e prolongadas tentativas de iniciar o sono ou mesmo reiniciá-lo após despertar. No diário do sono é importante anotar o tempo de iniciar o sono, números de despertares noturnos, tempo total e aproximado de sono, desta forma, o médico poderá fazer uma redução racional das horas dispendidas (desperdiçadas) no leito, aproveitando as horas em que dormiu realmente, medida esta, que deve levar a uma melhora na insônia, salientando que de início pode haver um agravamento leve

Técnicas adicionais. A American Sleep Association (Schutte-Rodin S et al., 2008), indica um conjunto de técnicas não farmacológicas, para melhoria do sono, incluindo  relaxamento progressivo, treinamento autógeno, terapia cognitiva comportamental, associadas ou não à técnica de relaxamento. A terapia cognitiva comportamental utiliza o modelo de Spielman exposto neste capítulo, buscando modificar pensamentos e comportamentos associados a insônia crônica (fatores perpetuadores), muitos dos quais foram aqui discutidos. Importante salientar que isoladamente estas terapias podem não ser suficiente na melhoria da insônia, podendo ser associadas.

Uma forma de baixo custo, segura e aprovada para uso clínico são os aplicativos para celular tais como o white noise lite (link abaixo). Deve-se manter o som ligado após deitar. O white noise lite é disponível em lingua inglesa, mas, sua plataforma é intuitiva e pode facilmente ser manipulado mesmo sem conhecimentos de língua inglesa; adicionalmente o white noise também é util no tratamento do zumbido. Segue abai

O link para downloado do white noise lite é:      https://play.google.com/store/apps/details?id=com.tmsoft.whitenoise.lite&hl=en 

Abaixo segue o video do white noise no youtube

Referências

Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med.2008 Oct 15;4(5):487-504.

Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2017 Feb 15;13(2):307-349.

Links

Associação brasileiro do sono. Disponível em: https://www.absono.com.br/#home

American Sleep Association. Sleep Hygiene - Research & treatment. Disponivel em: https://www.sleepassociation.org/about-sleep/sleep-hygiene-tips/

American Sleep Association:Cognitive behavioral theraphy. Disponívem em: https://www.sleepassociation.org/sleep-treatments/cognitive-behavioral-therapy/

Diario do sono. Produção do site nervomusculoedor.com.br. disponível em : https://drive.google.com/file/d/1RNQYRHltTyjoW9TGy43_RnEpoGGUjgqL/view?usp=sharing

National Sleep Foundation. What is sleep hygiene. Disponivem em: https://sleepfoundation.org/sleep-topics/sleep-hygiene.