Lesão Traumática de Nervo Periférico (LTNP): O que é
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Resumo. As LTNP atingem pessoas em idade produtiva levando a incapacidade e a conduta médica têm implicação médico-legal. O nervo periférico pode ser lesado de 3 formas: mielinopatia, axonotmese e neurotmese, a primeira recupera-se espontaneamente em até 3 meses, a segunda recupera-se parcial ou totalmente ate 2 anos, enquanto na última a recuperação depende de correção cirúrgica em ate 3 meses após o evento traumático. Como a recuperação do nervo é limitada a 2 anos, a ocorrência de sequelas neste prazo é maior para axonopatias graves e neurotmese.
O que é o nervo periférico, lesão axonal e mielínica. O nervo é composto de vários neurônios, localizados dentro da coluna vertebral e com seu prolongamento periférico (axônio) estendendo-se até os tecidos do organismo (figura 1). Os axônios são revestido por uma membrana chamada mielina, e os grupos de axônios são revestidos por membranas adicionais de tecido conjuntivo chamadas endomísio, perimísio e epimísio.
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Pelo exposto acima, todos os fascículos do nervo ficam envolvidos, como um cabo elétrico. Na mielina se processa a condução nervosa e no axônio o transporte de substâncias que nutrem os tecidos tais como, músculo, glândulas etc.
No trauma o nervo pode sofrer 3 tipos de lesões:
- Na membrana externa (ou mielina) levando a uma mielinopatia ou neuropraxia (fig 2)
- Uma lesão axonal parcial ou axonotmese, e,
- Uma lesão axonal total ou neurotmese (figura 3). Diferentemente das demais lesões, a neurotmese não apresenta recuperação natural, devendo ser corrigida cirurgicamente
Mielinopatias recuperam-se em até ~3 meses sem sequelas. A lesão mielínica pura (figura 2) é a LTNP mais benigna, pois a mielina recupera-se espontaneamente em 2-3 meses e as chances de sequela são mínimas, mesmo que a perda de força e sensibilidade sejam importantes. Nestes casos, a recuperação sem sequelas, é justificável pois além da regeneração rápida da mielina, o axônio encontra-se intacto preservado a nutrição dos tecidos.
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Diferentemente da mielinopatia ou neuropraxia, as lesões do axônio (figura 3), podem deixar sequelas dependendo da sua severidade. Nas axonopatias, os tecidos desinervados, perdem a nutrição proporcionada pelo axônio, levando a degeneração tecidual. Quanto maior a severidade da lesão axonal, maior a chance de sequelas
Axonopatias recuperam-se em até ~2 anos com ou sem sequela. Após a lesão, o axônio entra num processo de degeneração ou morte (figura 3) e posteriormente de regeneração. Na degeneração (degeneração Walleriana), o nervo comporta-se como um galho de árvore que murcha após ser cortado. A degeneração processa-se do local mais distal (folhas) até o local da lesão, ou seja de distal para proximal, enquanto na regeneração o processo é um brotamento de proximal para distal. Com a regeneração o nervo cresce em direção aos tecidos periféricos reinervando-os
Na reinervação, o axônio cresce em média de 1-3 mm/dia, em sentido distal (figura 3), e quando chega ao músculo passa a inervar as fibras musculares até então desinervadas. A reinervação torna-se muito limitada após ~2 anos, em decorrência de degeneração e fibrose muscular (Guttmann E et al 1944), levando a sequelas definitivas
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O risco de recuperação incompleta (sequelas) depende da severidade da lesão:
O primeiro fator é a gravidade da axonopatia. Na figura 4, temos lesão de grau I que corresponde a mielinopatia e as axonopatias de graus II a V, as quais representam diferentes graus de secção do nervo periférico. Quanto maior a secção maior a chance de sequela. Neurotmese certamente levará a sequelas caso não seja corrigida cirurgicamente.
O segundo fator é o que quanto maior o comprimento de nervo lesado maior a chance de sequelas. Exemplificando, como o axônio cresce a uma taxa de 1-3 mm/dia, uma lesão do nervo peroneal (fig 5) a nível do joelho, apresenta um comprimento de meio metro, enquanto uma lesão do nervo ciático no quadril apresenta comprimento de 1 metro; neste caso o tempo para reinervação distal à lesão do nervo ciático será o dobro
O terceiro fator são as condições do paciente: a regeneração do nervo é maior nos jovens e crianças, podendo ser afetada por fatores gerais como, idade avançada, diabetes, insuficiência renal etc
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Informações adicionais sobre recuperação nas neuropatias periféricas são dadas no capítulo da síndrome de Guillain Barré
Referências
Campbell WW. Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clin Neurophysiol. 2008 Sep;119(9):1951-65.
Guttmann E, Young JZ. Reinnervation of muscle after various periods of atrophy. J Anat 1944;78:15–43.
Oh SJ. Traumatic peripheral nerve injury. In: Clinical Electroneuromyography: Nerve Conduction Studies. 3th ed, Philadelphia: LWW (2002) USA, pp 665-680
Stevens JC. Operating peripheral nerve. In: Dick PJ, Thomas PK: Peripheral Neuropathy, 4th ed 2013, Philadelphia, Elsevier, Saunders (USA) 2005, pp 1511-1532