Resumo. As LTNP atingem pessoas em idade produtiva levando a incapacidade e a conduta médica têm implicação médico-legal. O nervo periférico pode ser lesado de 3 formas: mielinopatia, axonotmese e neurotmese, a primeira recupera-se espontaneamente em até 3 meses, a segunda recupera-se parcial ou totalmente ate 2 anos, enquanto na última a recuperação depende de correção cirúrgica em ate 3 meses após o evento traumático. Como a recuperação do nervo é limitada a 2 anos, a ocorrência de sequelas neste prazo é maior para axonopatias graves e neurotmese.

O que é o nervo periférico, lesão axonal e mielínica. O nervo é composto de vários neurônios, localizados dentro da coluna vertebral e com seu prolongamento periférico (axônio) estendendo-se até os tecidos do organismo (figura 1). Os axônios são revestido por uma membrana chamada mielina, e os grupos de axônios são revestidos por membranas adicionais de tecido conjuntivo chamadas endomísio, perimísio e epimísio.

Pelo exposto acima, todos os fascículos do nervo ficam envolvidos, como um cabo elétrico. Na mielina se processa a condução nervosa e no axônio o transporte de substâncias que nutrem os tecidos tais como, músculo, glândulas etc. 

No trauma o nervo pode sofrer 3 tipos de lesões:

• Na membrana externa (ou mielina) levando a uma mielinopatia ou neuropraxia (fig 2)
• Uma lesão axonal parcial ou axonotmese, e,
• Uma lesão axonal total ou neurotmese (figura 3). Diferentemente das demais lesões, a neurotmese não apresenta recuperação natural, devendo ser corrigida cirurgicamente 

Mielinopatias recuperam-se em até ~3 meses sem sequelas. A lesão mielínica pura (figura 2) é a LTNP mais benigna, pois a mielina recupera-se espontaneamente em 2-3 meses e as chances de sequela são mínimas, mesmo que a perda de força  e sensibilidade sejam importantes. Nestes casos, a recuperação sem sequelas, é justificável pois além da regeneração rápida da mielina, o axônio encontra-se intacto preservado a nutrição dos tecidos.

Diferentemente da mielinopatia ou neuropraxia, as lesões do axônio (figura 3), podem deixar sequelas dependendo da sua severidade. Nas axonopatias, os tecidos desinervados, perdem a nutrição proporcionada pelo axônio, levando a degeneração tecidual. Quanto maior a severidade da lesão axonal, maior a chance de sequelas

Axonopatias recuperam-se em até ~2 anos com ou sem sequela. Após a lesão, o axônio entra num processo de degeneração ou morte (figura 3) e posteriormente de regeneração. Na degeneração (degeneração Walleriana), o nervo comporta-se como um galho de árvore que murcha após ser cortado. A degeneração processa-se do local mais distal (folhas) até o local da lesão, ou seja de distal para proximal, enquanto na regeneração o processo é um brotamento de proximal para distal. Com a regeneração o nervo cresce em direção aos tecidos periféricos reinervando-os

Na reinervação, o axônio cresce em média de 1-3 mm/dia, em sentido distal (figura 3), e quando chega ao músculo passa a inervar as fibras musculares até então desinervadas. A reinervação torna-se muito limitada após ~2 anos, em decorrência de degeneração e fibrose muscular (Guttmann E et al 1944), levando a sequelas definitivas

O risco de recuperação incompleta (sequelas) depende da severidade da lesão:

O primeiro fator é a gravidade da axonopatia. Na figura 4, temos lesão de grau I que corresponde a mielinopatia e as axonopatias de graus II a V, as quais representam diferentes graus de secção do nervo periférico. Quanto maior a secção maior a chance de sequela. Neurotmese certamente levará a sequelas caso não seja corrigida cirurgicamente. 

O segundo fator é o que quanto maior o comprimento de nervo  lesado maior a chance de sequelas. Exemplificando, como o axônio cresce a uma taxa de 1-3 mm/dia, uma lesão do nervo peroneal (fig 5) a nível do joelho, apresenta um comprimento de meio metro, enquanto uma lesão do nervo ciático no quadril apresenta comprimento de 1 metro; neste caso o tempo para reinervação distal à lesão do nervo ciático será o dobro

O terceiro fator são as condições do paciente: a regeneração do nervo é maior nos jovens e crianças, podendo ser afetada por fatores gerais como, idade avançada, diabetes, insuficiência renal etc

Informações adicionais sobre recuperação nas neuropatias periféricas são dadas no capítulo da síndrome de Guillain Barré

Referências

Campbell WW. Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clin Neurophysiol. 2008 Sep;119(9):1951-65.

Guttmann E, Young JZ. Reinnervation of muscle after various periods of atrophy. J Anat 1944;78:15–43.

Oh SJ. Traumatic peripheral nerve injury. In: Clinical Electroneuromyography: Nerve Conduction Studies. 3th ed, Philadelphia: LWW (2002) USA, pp 665-680

Stevens JC. Operating peripheral nerve. In: Dick PJ, Thomas PK: Peripheral Neuropathy,  4th ed 2013, Philadelphia, Elsevier, Saunders (USA) 2005, pp 1511-1532