Resumo. O tratamento medicamentoso é de segunda linha na FM , ficando na primeira linha o tratamento não medicamentoso. Salientamos que não apresentaremos uma revisão do tratamento farmacológico da FM mas somente as medicações aprovadas e com base em evidências.  Em termos gerais, devem ser evitado o uso de antinflamatórios não hormonais (AINES), corticosteróides e benzodiazepínicos, a menos que, exista outra indicação específica. É importante que os pacientes com FM façam um teste terapêutico com medicamentos tricíclicos em baixa dose (amitriptilina, ciclobenzaprina, nortriptilina), medida que pode resultar em benefícios com baixo custo. Caso exista comorbidade depressão e fadiga deve-se tentar inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina). Em pacientes com comorbidade de ansiedade e insônia pode-se tentar pregabalina. Em termos de medicação analgésica propriamente dita a mais indicada é a combinação de tramadol (37.5 mg) e paracetamol (325 mg)

Medicamentos não recomendados. Incluímos neste tópico uma lista de medicamentos sem recomendação oficial para FM, embora constem ainda no armamentário médico. No tratamento da dor é importante enfatizar que o efeito benéfico maior em termos de analgesia, é obtido com medicações cujo efeito analgésico se dá do sistema nervoso central.  Os principais medicamentos não recomendados são os antiinflamatórios não hormonais (AINES), corticosteróides, opióides fortes, antidepressivos IMAO, antidepressivos ISRS, oxibato de sódio, antipsicóticos e hormônio do crescimento; por outro lado estas medicações podem ser prescritas a menos que exista indicações específicas não relacionadas à FM  que as indique; exemplificando ode ser necessãrio o uso de antinflamatório (ibuprufeno) numa crise de enxaqueca, corticosteroide numa reação alérgica importante etc.

Medicamentos recomendados. As medicações mais recomendadas para FM dentro dos consensos já especificados, encontram-se discriminadas nos parágrafos abaixo. Segundo  Clauwn DJ., 2014, todos os pacientes deveriam fazer um teste terapêutico com medicamentos tricíclicos em baixa dose (amitriptilina, ciclobenzaprina, nortriptilina); caso exista comorbidade de depressão e fadiga devem em seguida tentar inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina). Em pacientes com comorbidade de ansiedade e insônia pode-se tentar pregabalina. A amitriptilina em dose baixa apresenta efeito benéfico na dor, sono e fadiga, devendo ser iniciada. A ciclobenzaprina é uma droga do mesmo grupo da amitriptilina, apresentando um efeito benéfico mais importante no sono e dor, não mostrando efeito importante sobre a fadiga; em geral a amitriiptilina e a ciclobenzaprina devem ser iniciadas ao deitar, com dose baixa e aumento progressivo e lento.

A duloxetina na dose de 60mg/dia, é indicada pela EULAR para dor moderada a severa , salientando que não há efeito importante na dose menor de 30mg/dia e  também não havendo efeito adicional com aumento da dose para 120mg/dia. A duloxetina também apresenta efeito na ansiedade e depressão comorbidades que podem ser tratadas caso presentes.

A pregabalina produz efeito benéfico na dor e um menor efeito no sono e na fadiga, sendo bem tolerada por alguns pacientes mesmo em dose alta; é importante iniciar a pregabalina com doses baixas (50mg), visto a possibilidade de pacientes com intolerância rara mas importante; a pregabalina também têm efeito na ansiedade e na síndrome das pernas inquietas comorbidades que podem estar presentes na fibromialgia

A combinação de tramadol (37.5 mg) e paracetamol (325 mg) é indicada, podendo ser utilizada de 6/6 horas, produzindo melhora na dor e no sono. Tramadol de liberação controlada também pode ser utilizado quando o efeito do anterior não for suficiente

Tratamento da Insônia. Uma vez que o tratamento de primeira linha na fibromialgia é não farmacológico, deve ser avaliado as condições de higiene do sono de cada paciente, buscando o que possa ser melhorado (ver capítulo sobre insônia), após isto devemos tratar as comorbidades. O ronco caso seja importante deve ser avaliado a possibilidade de apneia obstrutiva do sono, e caso este diagnóstico seja confirmado, o tratamento deve produzir muitos benefícios ao paciente. A síndrome das pernas inquietas é caracterizada por um desconforto importante nas pernas, ocorrendo à noite, antes de iniciar ou durante o sono; o desconforto é acompanhado  de uma necessidade compulsiva, irresistÌvel e intensa de movimentar os membros afetados, movimento este que melhora o desconforto. O tratamento da síndrome das pernas inquietas se faz principalmente com o pramipexol, podendo também ser utilizado tramadol ou pregabalina.

Em termos farmacológicos, os medicamentos indicados para dor ansiedade e depressão descritos anteriormente podem apresentar efeito benéfico no sono. O CBF (2012) indica o zopiclone para insônia, medicamento este que deverá ser utilizado especificamente quando houver dificuldade para iniciar o sono, salientando que o zopiclone têm efeito apenas na indução do sono (hipnótico), não apresentando efeito direito na dor. Por fim enfatizamos que os benzodiazepínicos, embora sejam  medicações muito utilizadas para insônia, são contraindicados tanto pelo CBF (2012) quanto pela EULAR (2017); estas medicações podem levar a dependência, tolerância e interferência na memória, raciocínio condições que já encontram-se em parte alteradas na FM.

No capítulo sobre insônia encontram-se resumidas a tecnicas não medicamentosas para melhorar o sono com o uso do diário do sono

Referências

Clauw DJ. Fibromyalgia. In: Fishman SM, Ballantine JC, Rathmelll JP: Bonica`s management of Pain, 4th ed, LWW, Philadelphia (USA) 2010: pp 471-488

Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA. 2014 Apr 16;311(15):1547-55.

Heymann RE, Paiva Edos S, Helfenstein M Jr et al. Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia. Rev Bras Reumatol. 2010 Jan-Feb;50(1):56-66

Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017 Feb;76(2):318-328.

Sociedade Brasileira de Reumatol (2011) Fibromyalgia: cartilha para pacientes, disponível em..http://www.reumatologia.com.br/PDFs/Cartilha%20fibromialgia.pdf