Resumo. A NFPI em um grande número de casos relaciona-se a procedimentos médicos na região inguinal e pélvica. Clinicamente ocorre fraqueza na parte anterior da coxa a qual pode se estender ao quadril, dificuldade de levantar-se da posição sentada e perda de sensibilidade na parte anterior da coxa e medial da perna (figura 1). Embora a maioria dos pacientes com NFPI recupere-se com tratamento conservador, é importante atentar para uma correção cirúrgica nos casos mais graves, ou seja, aqueles que na musculatura deficitária não apresentam atividade motora voluntária (clínica e ENMG) após transcorridos 3 meses do início da NFPI.  

O que é a NFPI. O nervo femoral (NF) origina-se das raízes lombares de L2, L3 e L4 (figura 1), passa pelo plexo lombo-sacro, inerva músculos da pelve (figura 2) em seguida passa abaixo do ligamento inguinal, inervando o quadríceps e outros músculos da coxa (figura 2) e finalmente emite um ramo sensitivo chamado nervo safeno, o qual inerva a parte medial da perna.

Os sítios mais importantes de comprometimento do NF são o interior da pelve e a nível do ligamento inguinal, no primeiro caso relacionado a cirurgias ginecológica, urológica, vascular etc, e, no segundo caso, a procedimentos tipo cateterismo, bloqueio anestésico etc. Também a nível do ligamento inguinal pode haver comprometimento devido a postura de litotomia, usada no parto vaginal, histerectomia vaginal, prostatectomia etc. Felizmente as complicações cirúrgicas vêm ocorrendo com menor frequência na atualidade. Neuropatia femoral pode também fazer parte da neuropatia diabética, nos tipos denominados de neuropatia diabética proximal (amiotrofia diabética) e radiculoplexopatia. Raramente o NF é comprometido por lesões estruturais omo abcessos, adenomegalia, aneurismas, linfomas etc.  

Diagnóstico e prognóstico. A principal manifestação da NFPI é a fraqueza unilateral (raramente é bilateral) anterior da coxa, relacionada ao músculo quadríceps femoral (figura 2). O paciente apresenta dificuldade em manter-se de pé e levantar-se a partir da posição sentada. Adicionalmente ocorre perda de sensibilidade na parte anterior da coxa e medial da perna (figura 1) o reflexo patelar é diminuído e raramente ocorre dor. 

A ENMG deve ser programada para 3 semanas e 3 meses após o início do quadro, justificando-se o exame após 3 semanas pois esta é a data em que a desinervação muscular torna-se mais evidente; e aos 3 meses, em virtude deste ser um prazo crítico para uma correção cirúrgica do nervo. Os principais diagnósticos da ENMG são: mielinopatia (neuropraxia), axonotmese e neurotmese. Estes diagnósticos têm implicações clínicas importantes: 

1. as lesões do tipo mielinopatia (neuropraxia) recuperam-se em até 3 meses;

2.  as axonopatias leves a moderadas mostram recuperação em até 3 meses, e; 

3. as lesões mais graves (neurotmese) não mostram recuperação nesta data, e neste caso existe indicação cirúrgica. 

Em termos de NFPI, são considerados casos mais graves e portanto de prognóstico mais reservado, os pacientes que apresentam déficit motor severo (quadríceps por exemplo), com ausência de atividade voluntária na ENMG após 3 semanas do início. Caso os achados persistam após 3 meses do início, está indicado uma avaliação cirúrgica.

Tratamento. No início das manifestações, faz-se a avaliação clínica e de RNM, e caso a RNM mostre uma lesão estrutural tipo hematoma, a cirurgia deve ser considerada. Conforme indicado acima a definição do tratamento, se clínico ou cirúrgico, deve ser estabelecida aos 3 meses, podendo a cirurgia ser postergada por pouco tempo, pois seus resultados benéficos diminuem após 6 meses do início. Por ser o NF um nervo relativamente curto, as chances de recuperação são boas para os casos de gravidade leve a moderada. Para os casos identificados como graves, uma melhora adicional no prognóstico pode ser alcançada com a cirurgia do nervo (Kim DH et al 2004). 

A fisioterapia é indicada para todos os pacientes, incluindo os submetidos a cirurgia, tendo como foco principal o fortalecimento do músculo quadríceps na parte anterior da coxa (figura 2). Para estabilizar o corpo e melhorar a marcha, pode ser indicada uma órtese (do joelho ao pé). A contratura muscular deve ser prevenida e a amplitude de movimento das articulações preservada. Para aliviar o inchaço no membro deficitário é importante fazer elevações com o mesmo diariamente. Dor neuropática, embora rara na NFPI, deve ser tratada de forma convencional. 

Após 2 anos do início do quadro, a regeneração do nervo periférico torna-se mais limitada, e a recuperação natural do déficit existente é reduzida; neste estádio da neuropatia femoral, uma melhora adicional de função pode ser obtida através de cirurgia de transferência de tendões e de nervos. Fisioterapia ainda pode ser indicada como medida de manutenção.

Referências

Katirji B and Wilbourn AJ. Mononeuropathies of lower limb. In: Dick PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy 4th ed, Elsevier-Saunders, Philadelphia (USA) 2005: pp 1463-1487

Moore AE, Stringer MD. Iatrogenic femoral nerve injury: a systematic review. Surg Radiol Anat. 2011 Oct; 33(8):649-58.

Kim DH, Murovic JA, Tiel RL, Kline DG. Intrapelvic and thigh-level femoral nerve lesions: management and outcomes in 119 surgically treated cases. J Neurosurg. 2004 jun;100(6):989-96.