Resumo. O tratamento da insônia crônica inclui medidas farmacológicas e não farmacológicas. A insônia pod ser entendida segundo 3 fatores: predisponentes, precipitantes e perpetuadores. O fator predisponente é o traço de personalidade ansiosa com tendência a preocupação, hipervigilância e aumento no estado de alerta. Os fatores precipitantes são as causas da insônia (comorbidades) incluindo ansiedade, depressão, apneia obstrutiva do sono, fibromialgia, dores crônicas, etc. Uma vez que as comorbidades tenham sido tratadas ou establizadas, a insônia pode melhorar, mas também, podendo persistir em função dos fatores perpetuadores; estes fatores são os hábitos adquiridos durante a fase de maior sofrimento da insônia: cochiladas diurnas, longa permanência no leito, consumo elevado de cafeína, uso de álcool etc; como veremos a frente, na insõnia crônica, estes fatores passam a ser mais importantes que os precipitantes. A segunda etapa do tratamento da insônia visa então a correção lenta e progressiva destes fatores

Introdução. Todas as informações aqui expostas sobre a insõnia, foram compiladas de guidelines ou diretamente nos sites das sociedes American Sleep Association (EUA), Associação Brasileira de Sono (ABS) e National Sleep Foundation (EUA); os links destas sociedades encontram-se anexados ao final do capítulo. Salientamos que as orientações quanto a organização do sono, aquí fornecidas, não dispensam participação do clínico geral, neurologista, psiquiatra, médico do sono etc.

Porquê ocorre insônia aguda e crônica. A insônia é definida como dificuldade de iniciar o sono, manter o sono, despertar precoce e sono não restaurador, apesar de oportunidade. A insônia é associada a déficit nas funções diárias tipo fadiga, humor deprimido e baixa concentração. Quando aguda (IA) ou transitória, a insônia dura até 4 semanas, sendo em geral decorrente de um transtorno específico de ajustamento a condições da vida diária como estresse, divórcio, demissão no trabalho, perda de entes queridos, depressão, ansiedade, doenças etc.

Um modelo bastante simples para entender a insônia de forma prática, é  o modelo 3P de Spielman (figura 1) que subdivide as causas da insônia em fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes. Dos predisponentes destaca-se e o traço de personalidade ansiosa com tendência a preocupação, hipervigilância e aumento no estado de alerta. Os fatores precipitantes (ou causas) são aqueles que deflagram a insônia; neste caso leva-se em consideração que a maioria das insónias tem uma causa (comorbidade), raramente a insônia é sem causa (ou primária). Quando a causada insõnia cessa ou é controlada, a insônia tende a melhorar, mas por outro lado, não é raro que persista, em função de uma segunda causa (fatores perpetuadores); estes (figura 1) são os hábitos adquiridos durante a fase de maior sofrimento: cochiladas diurnas, longa permanência no leito, consumo elevado de cafeína, uso de álcool etc; como veremos a frente estes fatores passam a ser mais importantes que os precipitantes

Pelo exposto o tratamento inicial da insônia é direcionado a multiplicidade das comorbidades. Para citar alguns exemplos temos transtornos  neuropsiquiátricos como ansiedade, doença de alzheimer, uso de estimulantes (ritalina, cocaína) etc; um conjunto de dores crônicas podem ser identificadas como a síndrome das pernas inquietas, fibromialgia, artrite reumatóide, dor localizada (dor lombar, dor no grande trocanter) etc; por último transtornos orgânicos (em geral quando descompensados) podem ser citados como apneia obstrutiva do sono, insuficiência cardíaca (dispneia noturna), doença pulmonar obstrutiva crônica (dispneia noturna), asma brônquica (dispneia e broncodilatadores), refluxo gastroesofágico, hipertrofia prostática (levanta várias vezes para urinar) etc.

Como se instala a insônia crônica. Embora o tratamento das comorbidades possa levar a uma resolução da insônia, não é incomum que a mesma persista, por exemplo, quando a depressão ocorre conjuntamente com a insônia aguda, a melhora da depressão com o tratamento farmacológico, pode não levar a melhora da insônia; neste caso deveremos passar a análise dos fatores perpetuantes (figura 1) os quais podem predominar na fase de insônia crônica. Estes fatores perpetuadores são trabalhados mais comumente tratados na terapia cognitiva comportamental da insônia, uma terapia não medicamentosa e que mostra resultados clínicos equivalentes ao tratamento medicamentoso. Além de não ter efeitos adversos (dependência e tolerância) importantes o seu efeito benéfico sustentado é sustentado por anos.

Tomando como exemplo um paciente com quadro de dor aguda severa por hérnia de disco e que apresentou insônia em função da dor; ele é hospitalizado, apresenta crises dolorosas severas durante o dia e a noite, passando a dormir nos momentos de maior alívio durante a noite e com cochiladas de dia. Com a cirurgia a dor é controlada e recebe alta, mas, em casa inicia com quadro de insônia, demorando para iniciar o sono (quase 2 horas), despertando várias vezes após dormir, e, acordando cansado. Em virtude do cansaço diário, permanece várias horas ao dia no leito, tira longas cochiladas durante o dia, e aumentou seu consumo de café em virtude de proporcionar melhora do cansaço e da atividade mental.

Video 1. Mostra 2 casos de insônia secundária a apneia obstrutiva do sono (AOS).

Comentário. A AOS leva a um déficit na oxigenação do organismo, durante a noite, ocasionando sonolência diurna, fadiga, cochiladas diurnas etc. O tratamento desta insônia é a melhoria da oxigenação através do CPAP, o que ocasionou grande melhora na qualidade de vida dos pacientes. No caso da AOS o tratamento específico é melhorar a oxigenação do organismo, através do CPAP e em casos mais leves através do uso de alguns dispositivos orais; caso tratada com sedativos (benzodiazepínicos por exemplo), a apneia pode piorar.

Video 2. Com 2 casos de insônia crõnica.

Comentário. Observa-se nos 2 casos de insônia crônica, personalidade ansiosa de longa data e um excesso de atividades durante o dia. Em decorrência da insônia existe cansaço diurno, dificuldade nas tarefas diurnas, cochiladas durante o dia, uso de cafeína, etc. Observa-se que a melhora da insônia se deu com a mudança para um estilo de vida mais leve, destacando-se a atividade física. Importante  notar que trata-se de um erro grosseiro, tentar resolver a insônia de modo imediato com medicamentos, pois, o tratamento é prolongado como veremos a frente (insônia 2)

Video 3: síndrome das pernas inquietas. Orientamos ver este vídeo após os 31 minutos, onde se trata da síndrome das pernas inquietas; o início do vídeo versa sobre insônia em geral, condição já abordada anteriormente. A síndrome caracteriza-se por um desconforto importante nas pernas, ocorrendo à noite, antes de dormir ou durante o sono; este desconforto é acompanhado  de uma necessidade compulsiva, irresistÌvel e intensa de movimentar os membros afetados, movimento este que proporciona alívio do desconforto.

Referências. Serão dadas no capítulo insônia 2