Rsumo. A EMTr é um  tratamento eficaz e seguro para depressão, aprovado pelo FDA (EUA) e Conselho Federal de Medicina (Brasil). Num tratamento básico, uma bobina em forma de borboleta é colocada na região anterior do crânio (lobo frontal do cérebro), onde é feito estimulação por aproximadamente 30 minutos, por no mínimo 10 sessões. O efeito da EMTr na depressão, é similar àquele dos antidepressivos modernos, com as vantagens de ser mais rápido e com menor índice de efeitos adversos. Diferentemente dos antidepressivos, a EMTr não produz secundarismos tais como boca seca, náuseas, aumento de peso, aumento de pressão arterial, diarréia, impotência sexual e alterações no orgasmo masculino e feminino. A EMTr é um tratamento bastante seguro quando executado dentro das normas internacionais e sua principal indicação é para pacientes que não estejam apresentando boa resposta ao primeiro medicamento antidepressivo utilizado de forma padrão.

Na prática como é feita a EMTr na depressão. As sessões de EMTr são executadas pelo médico em consultório, com duração aproximada de 30 minutos por sessão; o tratamento mínimo é de 10 sessões diárias, e após cada sessão o paciente retorna para sua rotina diária. Em geral o paciente descansa nos fins de semana, mas dependendo da necessidade, o tratamento pode ser feito nos sábados e domingos. Utiliza-se uma bobina em forma de 8 a qual é posicionada sobre o crânio anterior, no lado direito ou esquerdo, exatamente nas localizações F4 (direita) ou F3 (esquerda) do sistema 10/20 utilizado em eletroencefalografia (figura 1). Abaixo dos pontos F4 e F3 fica o córtex frontal dorsolateral (CFDL), uma das principais estruturas do cérebro envolvida na depressão. Quando executada no CFDL esquerdo utiliza-se uma frequência de 10 hertz, e quando do lado direito de 1 hertz; em geral os melhores resultados são obtidos no lado esquerdo mas alguns pacientes melhoram com estimulação à direita; e mais raramente o tratamento é bilateral.

Vídeo sobre EMTr em depressão. O presente vídeo embora originalmente em língua inglesa, é facilmente compreensível. O sistema de estimulação é composto por uma cadeira, um estimulador magnético e uma bobina de estimulação. Primeiramente o médico emite pulsos para localizar a área cerebral correspondente ao dedo polegar, provocando movimentos no mesmo; posteriormente a bobina é posicionada sobre CFDL o qual localiza-se aproximadamente 6cm anterior a área do polegar. Finalmente é aplicada a estimulação repetitiva (EMTr) sobre o CFDL esquerdo, notando-se a presença de um ruído repetitivo, cada um representando um pulso magnético; sessão termina e a paciente retorna às suas atividades normais.

Por quê Estimular o lobo frontal.  Estudos de neuroimagem e neuropatologia (Drevets WC., 200;  Harrison PJ., 2002) de pacientes e famílias com depressão unipolar e bipolar identificaram várias áreas cerebrais (áreas de Brodmann) comprometidas (figura 2). A maior parte destas áreas predominam no lobo frontal sendo o lobo esquerdo mais comprometido que o direito, notadamente a área 9, também conhecida como cortèx frontal dorsolateral; esta área, além de ser a mais comprometida nos estudos anatômicos e radiológicos, vêm mostrando resultados significativos em uma grande leva de estudos com EMTr, efetuados em mais de uma década. Uma das explicações para o efeito antidepressivo da estimulação do CFDL pela EMTr, é que na depressão existe um desequilíbrio entre o lobo frontal esquerdo (funciona pouco) e o direito (funciona muito), esta hipofunção,  levaria a outras disfunções no sistema límbico; este sistema é um conjunto de estruturas cerebrais relacionadas ao comportamento afetivo e emocional, o qual em parte é regulado pelo lobo frontal (George M et al., 1994). A estimulação do CFDLe em alta frequencia (10 hertz) aumentaria a função deste enquanto a inibição do CFDL direito por baixa frequencia (1 hertz) reduziria sua função; em abos os casos seria restabelecido o equilíbrio entre o CFDL esquerdo e CFDL direito. 

Quando a EMTr está indicada na depressão. A EMTr foi aprovada pelo FDA (EUA) e pelo conselho federal de medicina (Brasil), para ser utilizada em pacientes em episódio depressivo, e que não apresentaram boa resposta ao primeiro tratamento padronizado com medicamento antidepressivo. Esta indicação procura melhorar a resposta do paciente, uma vez que existem várias limitações no tratamento com os antidepressivos modernos, entre as quais citamos: 1) 50% dos indivíduos em episódio depressivo não apresentam resposta satisfatória ao primeiro medicamento antidepressivo utilizado (Thase ME., 2009); 2) apenas 30 a 50% dos pacientes sem boa resposta à primeira tentativa responderão a uma segunda tentativa medicamentosa ou à psicoterapia (Thase ME., 2009); 3) 20% dos pacientes em episódio depressivo persistem com quadro depressivo crônico após 2 anos do início do episódio (O´Reardon JP., 2009). Os fatos citados acima indicam que na depressão, existe uma limitação no tratamento medicamentoso “per si”, não significando que o paciente seja problemático ou incurável.

Qual a diferença entre EMTR e antidepressivos. EMTr e antidepressivos não são tratamentos excludentes e sim complementares, mas com diferenças marcantes. O início do efeito benéfico da EMTr na depressão, é mais rápido do que aquele  dos antidepressivos; a melhora do humor começa na primeira semana (figura 3) do tratamento, aumenta da segunda à quarta semana, persistindo assim após a sexta semana (O`Reardon JP et al., 2007). O tamanho do efeito da EMTr é similar ao dos antidepressivos (figura 4) modernos (Thase ME., 2008); um estudo comparativo entre EMTr (administrada por 4 semanas) e a venlafaxina (Bares M et al., 2009), evidenciou que o tamanho do efeito da EMTr  é similar ao da venlafaxina XR em dose de 150 mg/dia. A EMTr também pode ser utilizada juntamente com antidepressivos, para aumentar seu efeito. A grande vantagem da EMtr frente aos antidepressivos é que ela apresenta menos efeitos adversos. A EMTr não produz secundarismos tais como boca seca, náuseas, aumento de peso, aumento de pressão arterial, diarréia, impotência sexual e alterações no orgasmo masculino e feminino. Benefícios adicionais são que a EMTr pode proporcionar melhora em pacientes intolerantes a antidepressivos, e por último a EMTr em geral produz uma melhora nas funções cognitivas do paciente deprimido.

Quais os riscos da EMTr. A EMTr é considerada um procedimento seguro, sendo aprovada em diversos países como EUA, Brasil, Reino Unido, Australia e Canadá. Existem entretanto normas técnicas internacionais que devem ser obedecidas em todos os serviços  (Rossi et al., 2008). A EMTr está contra indicada: 1) em pacientes que utilizam marca passo cardíaco, estimulador elétrico medular ou cerebral; 2) pacientes que tenham sido submetidos a cirurgia do crânio e que apresentem metal nos ossos do crânio ou internamente no cérebro; 3) pacientes que tenham antecedentes pessoais de epilepsia. O principal efeito adverso da EMTr é uma cefaléia  transitória, de leve intensidade, que ocorre nas primeiras sessões do tratamento e que melhora com analgésicos comuns

Referências

Bares M, Kopecek M, Novak T, et al. Low frequency (1-Hz), right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) compared with venlafaxine ER in the treatment of resistant depression: a double-blind, single-centre, randomized study. J Affect Disord 2009 Nov;118(1-3)

Conselho Federal de Medicina. Processo consulta No 7.435/08 - parecer CFM (2011) No 37/11

Drevets WC. Neuroimaging and neuropathological studies of depression: implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin Neurobiol. 2001 Apr;11(2):240-9.

Fitzgerald PB, Benitez J, de Castella A, et al. A randomized, controlled trial of sequential bilateral repetitive transcranial Magnetic stimulation for treatment-resistant depression. Am J Psychiatry. 2006 Jan;163(1):88-94.

George MS, Ketter TA, Post RM. Prefrontal cortex dysfunction in clinical depression. Depression 1994 2: 59–72

Harrison PJ. The neuropathology of primary mood disorder. Brain 2002 Jul;125(Pt 7):1428-49.

O'Reardon JP, Solvason HB, Janicak PG. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: a multisite randomized controlled trial. Biol Psychiatry 2007 Dec 1;62(11):1208-16.

O'Reardon JP. Pharmacologic and therapeutic strategies in treatment-resistant depression. Introduction and clinical presentations. CNS Spectr 2009 Mar;14(3 Suppl 4):4-6.

Rossi S, Hallett M, Rossini PM, et a. Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 2009 Dec;120(12):2008-39.

Thase ME. Pharmacologic and therapeutic strategies in treatment-resistant depression. Augmentation strategies. CNS Spectr 2009 Mar;14(3 Suppl 4):7-10.